Бесплатный фрагмент - Клиент или пациент?

Эта книга — подробное и живое путешествие по ключевым темам современной психиатрии, рассказанное в формате беседы с опытным лектором. Здесь нет сухих конспектов и заумных терминов — только ясность, эмпатия и практическое понимание. Вы научитесь видеть, слышать и различать психические состояния, не боясь и не обесценивая. Книга для тех, кто работает с людьми — и хочет делать это глубже и бережнее.

Сергей Совков — практикующий врач-психиатр и психотерапевт с более чем 25-летним клиническим опытом. Выпускник Тюменской государственной медицинской академии, более 17 лет проработал в системе государственной психиатрии. Специализируется на диагностике и терапии тяжёлых психических расстройств, включая шизофрению, биполярное расстройство, пограничные состояния и психопатии. Ведёт образовательные программы для специалистов помогающих профессий, сочетая академическую точность с практической клинической наблюдательностью. Автор и ведущий цикла лекций, положенных в основу этой книги.

Олег Матвеев — психолог, преподаватель, автор трансформационных методик, основатель Международной Академии Ясного Коучинга (МАЯК). С 1995 года работает в области глубинной психологии, самоисследования и внутренней трансформации. Создатель и редактор книги, в основу которой легла серия лекций по психиатрии, прочитанных специально для студентов его Академии. Известен как внимательный исследователь, системный мыслитель и практик, соединяющий точность, эмпатию и философскую глубину.

Предупреждение читателю

Настоящее издание предназначено исключительно для образовательных и информационных целей. Информация, содержащаяся в тексте, не является и не может рассматриваться как медицинское заключение, диагноз, рецепт, клиническая рекомендация или иной вид медицинской помощи. Она не заменяет профессиональной консультации с врачом-психиатром, психотерапевтом, клиническим психологом или иным квалифицированным специалистом в области психического здоровья.

Авторы, редакторы, издатели и распространители (включая, но не ограничиваясь, платформами Ridero, ЛитРес, Ozon, Amazon, Google Play Books и другими) не несут ответственности за какие-либо последствия, прямо или косвенно связанные с интерпретацией и применением содержащейся в книге информации. Попытки самодиагностики, самолечения или изменения назначенной терапии на основании прочитанного текста могут представлять угрозу для здоровья и жизни и настоятельно не рекомендуются.

Все решения, касающиеся физического и психического здоровья, должны приниматься исключительно в индивидуальном порядке и только после очной консультации со специалистом, имеющим соответствующую лицензию в соответствии с законодательством страны проживания читателя.

В случае тяжёлого психоэмоционального состояния, ощущения угрозы себе или окружающим, необходимо безотлагательно обратиться за профессиональной медицинской помощью.

Введение в тему

В основу книги были положены не только материалы самих лекций, но и обширный клинический опыт соавторов, накопленный в ходе многолетней работы с самыми разными пациентами и клиентами, а также многочисленные книги, статьи, наблюдения, размышления и гипотезы, собранные за годы практики. Также по запросу будущих читателей добавлен материал на конкретные темы, которых напрямую в лекциях не касались.

Здесь сохранён живой стиль изложения, характерный для устной передачи материала, с максимальной точностью передана логика, интонации и эмоциональные акценты лектора. Все примеры, аналогии и отступления оставлены без сокращений, чтобы не потерять ни нюансов, ни динамики мышления, ни внутреннего напряжения, с которым преподаватель раскрывает тему. Именно этот стиль позволяет воспринимать изложенное не как сухой академический конспект, а как разговор — живой, включённый, иногда экспрессивный — между практикующим врачом и мотивированным слушателем.

Цель этой книги — не только обучающая, но и практическая: помочь специалистам и помогающим практикам узнать психиатрию изнутри, вживую, как она работает в реальной практике. Без прикрас и без недомолвок.

Этот цикл лекций по психиатрии возник не как академическая дисциплина, не как теоретический учебник и не как обзор диагностических критериев. Он вырос из практики — живой, насыщенной, местами острой, местами мучительной. Из общения с клиентами, из консультаций с коллегами, из многолетнего опыта работы психиатром и психотерапевтом. Это не курс для студентов-медиков и не пересказ справочников — это то, что нужно знать специалисту, который уже работает с людьми: психологу, коучу, телесному терапевту, консультанту по процессам, фасилитатору, тренеру.

Из года в год в частной практике к специалистам приходят клиенты с острыми состояниями — с паническими атаками, с параноидными мыслями, с депрессиями, с тем, что кажется «пограничным» или «психотическим». И возникает вопрос: это психиатрия — или нет? Можно ли с этим работать? А если можно — то как? А если нельзя — то как понять, что нельзя, и где эта грань? И что делать, если психиатр недоступен, если клиент — в другом городе, если решение надо принимать прямо сейчас?

Вот с этих вопросов всё и началось. Был запрос — и накопился материал. Было ощущение, что эту тему нельзя оставить в стороне. Потому что она касается основ: не столько болезней, сколько различения. Не столько классификации, сколько реальных решений. Не столько знаний «о других», сколько умения узнавать и распознавать, кто перед тобой — и что с ним делать.

Почему это важно тем, кто не психиатр?

Психиатрические расстройства — это не что-то далёкое и редкое. Это то, с чем вы, скорее всего, уже сталкивались. Только называли иначе. Или не называли вовсе. Или пытались объяснить себе в привычной рамке, но что-то не складывалось. Клиент «как будто не здесь», «что-то у него с мышлением», «не могу достучаться», «всё скидывает на голоса», «всё логично — но неадекватно», «эмоции странные», «жизнь развалилась, но он этого не замечает»…

В этой книге мы разбираемся с такими случаями. Мы учимся отличать одно от другого. Учимся замечать то, что может ускользнуть от поверхностного взгляда. Мы смотрим не глазами диагноза, а глазами живого контакта: что происходит с человеком? Как он устроен? Какой у него радикал? Где его полюса и компенсации? И где тот порог, за которым заканчивается терапия и начинается психиатрия?

Мы не будем здесь говорить, как лечить шизофрению. Этим занимается психиатр. Мы говорим о другом — о том, что может и должен увидеть практикующий психолог. О том, что нужно для адекватной работы: когда брать, когда не брать, когда вести, когда передавать, и как не сломать — ни себя, ни другого.

Как устроена эта книга?

Каждая глава изложена как живая лекция. Никакой вылизанной литературности, никаких стерильных формулировок. Это речь — живая, образная, метафоричная, с примерами из практики, с интонациями, с паузами, с повторами. Это не изложение «темы», а разговор. Иногда — спорный. Иногда — страстный. Но всегда — по делу.

Темы устроены так, как они живут в практике. Мы начинаем с распознавания, потом переходим к границам между нормой и патологией, потом — к самым частым диагнозам: депрессия, панические атаки, биполярное расстройство, шизофрения. Потом — к тем, кого чаще всего принимают за психически здоровых, но с кем работать особенно трудно: психопаты, истерики, шизоиды, параноики. И, наконец, мы выходим к самым важным вопросам: а что с этим делать? Как относиться? Как вести? Как не навредить?

Каждая глава — это попытка ответить на один конкретный вопрос. И в каждой есть тот опыт, которым лектор готов делиться. Не как истину в последней инстанции. А как знание, добытое в работе. Как ориентир, как точку отсчёта, как материал для собственной практики и собственного размышления.

Для кого это написано?

Для всех, кто работает с людьми. Для тех, кто в практике встречается с тяжёлыми состояниями. Для тех, кто хочет понимать, что за человек к нему пришёл, и какую ответственность он берёт на себя. Для тех, кто не боится глубины. Кто не ищет универсальных решений, но хочет научиться видеть.

Это книга не только о психиатрии. Это книга об умении различать. Об умении быть рядом. Об умении не перепутать — ни диагноз, ни свою роль, ни чужую боль со своей.

И если хотя бы один человек, прочитав эту книгу, не возьмёт себе клиента, которому он не сможет помочь — эта книга уже написана не зря.

О лекторе

Сергей Совков — врач-психиатр и психотерапевт с более чем двадцатипятилетним клиническим опытом, специалист в области диагностики и терапии тяжёлых психических расстройств. Окончил Тюменскую государственную медицинскую академию в 2001 году. Сразу после окончания вуза начал работу в системе государственной психиатрической помощи, где на протяжении 17 лет вёл клиническую практику в различных отделениях: психиатрическом стационаре, дневном стационаре, а также в отделении пограничных состояний.

Сфера его специализации охватывает широкий спектр психических нарушений — от тяжёлых психозов до пограничных и соматоформных расстройств. Имеет обширный опыт наблюдения пациентов с диагнозом шизофрения, включая случаи с устойчивой инвалидизацией (вторая группа). Профессионально сопровождал пациентов с биполярным аффективным расстройством, тяжёлыми формами тревожности, затяжными депрессиями, а также с различными видами психопатий. Уделяет особое внимание вопросам ремиссий, патоморфоза, пограничной диагностики и тактики ведения пациентов в амбулаторной и стационарной практике.

Имеет опыт научной работы: в начале профессионального пути начал писать диссертацию по теме послеродовой депрессии, глубоко изучая клинические проявления и механизмы этого состояния. Несмотря на то что диссертация не была завершена, накопленный клинический и эмпирический материал стал основой ряда последующих учебных курсов и тематических лекций.

В своей работе сочетает фармакологические, психотерапевтические и процессуальные методы. Среди применяемых подходов — фокусирование, элементы глубинно-ориентированной терапии, методы работы с психотравмой. Практикует междисциплинарный подход, включая тесное взаимодействие с психологами, коучами и специалистами смежных направлений. Отстаивает идею интеграции психиатрии и психотерапии при сохранении чётких границ компетенций.

Обладает значительным преподавательским опытом. Ведёт образовательные программы для психологов, психотерапевтов, консультантов и коучей, направленные на развитие клинического мышления и способности к распознаванию психиатрической симптоматики на ранних этапах. Автор и ведущий цикла практико-ориентированных лекций по психиатрии, построенных на клинических наблюдениях, дифференциальной диагностике и разборе конкретных случаев.

В методологическом плане Сергей Совков продолжает традиции отечественной психиатрической школы. Среди его учителей профессора С. М. Уманский и П. Б. Зотов, врачи психиатры М. Е. Степанова и А. В. Курзин, чьи подходы и принципы оказали существенное влияние на формирование профессионального стиля лектора. В практической и преподавательской деятельности Совков стремится сохранить преемственность этой школы, сочетая её клиническую строгость с вниманием к человеческому измерению психических расстройств.

Отличительной чертой его работы является высокая клиническая наблюдательность, внимание к поведенческим и аффективным нюансам, способность видеть симптоматику «в динамике» и оценивать пациента не только по шкале диагнозов, но и через призму его функционирования, ресурсов и ограничений. В своих лекциях подчёркивает важность профессиональной этики, осознанного ограничения вмешательства и честного признания границ терапии.

Сергей Совков — сторонник ответственного, уважительного и осмысленного подхода к работе с людьми, находящимися в уязвимых состояниях. В лекционном цикле, на основе которого создана настоящая книга, он предлагает системный взгляд на психиатрические расстройства, выработанный годами практики и подтверждённый сотнями клинических случаев.

О редакторе и соавторе

Олег Матвеев — психолог, преподаватель, исследователь, автор трансформационных методик и ведущий глубинной процессуальной работы. С 1995 года профессионально занимается темой внутренней трансформации, развития сознания и практической психологической помощи. Специализируется на индивидуальной и групповой работе, основанной на интеграции современных подходов: от телесной терапии и когнитивных моделей до символических, метафорических и процессуальных технологий.

На протяжении более двух десятилетий Олег изучал, практиковал и преподавал широкий спектр методов: процессинг, NLP, гипнотерапию, метод Александера, фокусирование, метафорические карты, генеративный коучинг, чистый язык, символическое моделирование, элементы метапсихологии и другие формы глубинной работы с вниманием, памятью, эмоциями и намерением. Особый интерес уделяет вопросам идентичности, субъектности, автономии, эмоциональной зрелости и внутренней этики.

Олег — автор и ведущий десятков курсов, тренингов и тематических ретритов, посвящённых таким темам, как отношения, самость, зрелость, внутренние конфликты и бессознательные модели поведения. В своих обучающих программах он соединяет философскую глубину с методической точностью, сочетая системное мышление с живым человеческим контактом. Известен способностью ясно и глубоко структурировать сложные внутренние процессы, делая их доступными и практически применимыми.

Он — основатель и руководитель Международной Академии Ясного Коучинга (МАЯК) — образовательного пространства для психологов, коучей, фасилитаторов и всех, кто интересуется осознанной и этичной работой с внутренним миром. Именно в рамках Академии МАЯК была организована серия профессиональных лекций по психиатрии, прочитанных Сергеем Совковым специально для студентов Академии. Эта книга стала результатом многомесячной работы по превращению живых лекций в полноценный, читаемый текст, с сохранением структуры, интонации и профессионального взгляда лектора.

Олег продолжает вести индивидуальную практику, обучающие программы и тематические ретриты, соединяя профессиональную строгость с гуманной, живой и исследовательской позицией по отношению к человеку и его внутреннему миру.

Глава 1. Как работает психиатрия: первый контакт, диагноз, лечение

Что происходит с человеком, когда «что-то идёт не так»?

Психическое заболевание почти никогда не начинается внезапно. Даже если оно кажется «резким», на самом деле перед этим, как правило, идет длительная перестройка личности. Эти сдвиги могут быть настолько медленными, что их не замечают ни сам человек, ни его близкие. Родственники склонны «психологизировать» поведение — объяснять изменения усталостью, стрессом, переработками. То есть искать бытовое, а не патологическое объяснение происходящему. Мы устроены так, что не хотим верить в плохое.

И тем не менее, у психических расстройств есть два характерных сценария начала.

Первый — острый, внезапный. Представьте себе: человек вчера ходил на работу, общался, всё было как всегда, а утром вдруг начинает говорить, что за ним следят инопланетяне, что его хотят выкрасть, потому что он великий инженер. Или он говорит, что слышит голоса. Отвечает этим голосам вслух. Это шокирует окружающих. Родственники, как правило, в ужасе. Такие состояния обычно называют психозами — и именно в этих случаях человек довольно быстро попадает к психиатру.

Но вторая форма начала — подострая, вялотекущая — куда коварнее. Поведение меняется незаметно. Человек постепенно отстраняется от социальной жизни, становится замкнутым, перестает справляться с привычными делами. Он может долго ходить по врачам, жаловаться на странные телесные ощущения: потливость, давление в груди, жжение. Ему назначают десятки анализов, находят «гипергидроз», «вегетатику», «дистонию», «синдром хронической усталости»… Но дело не в теле. Это уже психика.

Приведу пример. Молодой человек, высшее образование, успешная карьера — вдруг увольняется с работы. Начинает обследоваться, потому что «не может больше находиться в коллективе» — из-за повышенного потоотделения. Ходит три года по поликлиникам. Потеет. Уверен, что окружающие чувствуют запах, обсуждают его за спиной, избегают его. Объективных признаков болезни нет. Но он теряет работу, друзей, перестаёт выходить в люди. Это называется социальный дрейф — один из ключевых признаков начала психического расстройства.

Другой случай: парень 18 лет, всегда был замкнутым, малообщительным. В какой-то момент перестал выходить из дома. Через некоторое время перестал выходить даже из комнаты. Еду из холодильника он начал добывать ночью, перелезая по балкону. Потому что «не может есть с родителями». Что именно у него в голове — понять трудно, но это уже состояние, требующее психиатрического вмешательства.

Проблема в том, что такие люди очень редко приходят к психиатру сами. Они не считают себя «сумасшедшими». Они думают, что просто устали, у них стресс, гормоны, сглаз, карма или обострение после полнолуния. Они будут ходить к терапевтам, гастроэнтерологам, мануальщикам, эзотерикам, психотерапевтам и процессорам — к кому угодно, кроме психиатра. А когда до него наконец доберутся, обычно уже слишком поздно.

Что видит психиатр?

Если к вам, как к специалисту помогающей профессии, приходит такой человек — ваша задача не вылечить, а увидеть. Заметить социальный дрейф, эмоциональную плоскость, странности мышления, бредовые идеи, снижение адаптации.

Есть простой ориентир: 27 лет, не работает уже 3 года, всё это время «лечит» потеющие ладони. Это ненормально.

Психиатр в таких случаях оценивает именно уровень адаптации. Человек может годами быть внешне «в порядке», но при этом выпадать из жизни — не иметь работы, друзей, планов, мотивации. Он может не признавать свою болезнь, не считать свои жалобы психическими. Но если вы умеете задавать правильные вопросы — всё это становится очевидно.

Именно ради этого и задумывались эти лекции. Чтобы вы научились их видеть. Потому что процессинг и любая техника — работают только там, где у человека есть ресурс. Если ресурса нет, если он «выпал из реальности» — ему нужна не сессия, а психиатр.

Как психиатр ставит диагноз, если нет анализов?

Парадокс психиатрии в том, что в её распоряжении нет ни одного достоверного инструментального метода диагностики. Ни анализы крови, ни МРТ, ни ЭЭГ — практически ничего не даёт информации о наличии или отсутствии психического заболевания. Всё, чем располагает врач — это беседа. Разговор с пациентом. Иногда — разговор с его близкими.

Это значит, что качество диагностики напрямую зависит от контакта. Один и тот же пациент может раскрыться одному врачу и полностью закрыться перед другим. Может говорить одно с первым, другое со вторым, а с третьим — вообще не заговорить. Всё субъективно. Поэтому в психиатрии крайне важно наблюдать, слушать, чувствовать, выстраивать контакт.

Беседа с родственниками часто даёт важную информацию — но и она может быть предвзятой. Родственники могут быть не менее дезадаптированы, чем сам пациент. Иногда они заинтересованы в госпитализации — чтобы «убрать» сына или дочь и не заниматься ими. Иногда, наоборот, они всеми силами мешают лечению — запрещают пить таблетки, обижаются, манипулируют. Очень часто у психиатров в практике возникает ощущение, что «родители сумасшедших пациентов — ещё более сумасшедшие».

Наблюдение — второй инструмент психиатра. Он смотрит, как человек выглядит, как говорит, как строит фразы, как отвечает. Именно наблюдая за речью и поведением, можно заметить разорванность мышления, непоследовательность, эмоциональную плоскость, бредовую насыщенность. Есть характерные речевые паттерны, которые сразу указывают на шизофрению: вычурные описания, неадекватные аналогии, словесная каша.

Простой пример. Если попросить сравнить птицу и самолёт, человек с невысоким интеллектом скажет: «птица машет крыльями, а самолёт нет». Это просто. А вот шизофреник начнёт: «Птица не бомбит города… но если её специально обучить…» — и завернёт в такие дебри, из которых уже не выбраться. Наблюдать за этим — один из лучших способов понять, что перед вами человек с нарушением мышления.

Как выглядит психиатрическая госпитализация «изнутри»?

Человек в остром состоянии — шокирован. Представьте: вы — успешный директор, у вас случился срыв, вы сами приходите в стационар за помощью. И вот вы сдаёте телефон, одежду, остаётесь без связи, без еды, в больничной пижаме. Заходите в палату, где свернутый матрас, сетка-кровать, и навстречу вам выходит пациент с одутловатым лицом и гнилыми зубами: «Чё, новенькая, что ли? Мы тебя ночью ебать будем». Это реальная история. И это шок. Даже если потом ничего не происходит — человек в панике просится домой.

И вот родственники, которые ещё на днях вызывали скорую, потому что он их чуть не убил, видят его через несколько дней — после капельниц, в стабильном состоянии. Он уже спокойный, доброжелательный, говорит: «Заберите меня отсюда, здесь ужас». И они забирают. А психоз вскоре повторяется. И начинается цикл: стационар — улучшение — выписка — срыв — альтернативщики — снова стационар.

Именно поэтому психиатры настаивают на госпитализации при первом обострении. Потому что только наблюдая за человеком хотя бы две недели, можно увидеть реальную картину.

Нередко пациенты мобилизуются на короткое время. Когда приезжают санитары, а дома буйный псих разбивает мебель, он вдруг становится вежливым: «Здравствуйте, всё хорошо». Удивительно, но факт: даже в психозе человек может на 5 минут собрать волю в кулак, чтобы «не попасть».

Почему диагноз в психиатрии — это субъективное мнение комиссии?

Есть три врача, которые принимают решение: лечащий врач, заведующий отделением и председатель клинико-экспертной комиссии — обычно опытный ночмед. И даже у них может не быть единого мнения. Я сам сталкивался с ситуацией, когда докладываю девочку, уверен — шизофрения. А начмед говорит: нет. Через две недели работы я сам начинаю сомневаться. Прихожу с уверенностью, что всё-таки не шизофрения. А он смотрит на неё и говорит: нет, всё-таки шизофрения.

Так работает психиатрия. Это наблюдение. Это ощущение. Это опыт.

Особо показательный случай — синдром Кандинского-Клерамбо. Голоса в голове, ощущение воздействия извне, чувство, что «мысли крадут», что тобой управляют. Если это есть — диагноз бесспорен. Это шизофрения. Если этого нет — всё остальное открыто для обсуждения. И именно поэтому мы так редко сразу ставим этот диагноз.

Лечить или не лечить? Когда психиатрия помогает, а когда — уже поздно?

Очень важно понимать: большинство психических заболеваний имеют приступообразный характер. Это значит, что у человека бывают периоды обострения, когда он «выпадает», но в промежутках между ними он может оставаться полностью адаптированным — работать, создавать семью, жить нормальной жизнью.

Задача психиатра — не вылечить болезнь навсегда. Это пока невозможно. Задача — помочь человеку пережить приступ, не потеряв работу, отношения, статус, не сорвав социальные связи. Чем раньше начато лечение — тем выше шансы сохранить всё то, что держит человека на плаву.

Если человек обращается за помощью спустя годы, после социального дрейфа, у него, скорее всего, уже нет ни работы, ни ресурсов, ни опоры. И даже если медикаментозно его удастся стабилизировать — вернуть его к жизни будет крайне трудно. Не потому, что мозг повреждён — а потому, что система координат разрушена. У него нет за что зацепиться.

Поэтому лечение должно начинаться как можно раньше. Особенно — у молодых пациентов. Потому что чем раньше началось заболевание, тем тяжелее будет его течение. Шизофрения, манифестировавшая в 7 лет, как в недавнем случае из моей практики, где у девочки были голоса и уже поставлен диагноз — даёт более тяжёлый дефект, чем у человека, заболевшего в 30. Чем больше у человека «нажито», тем мягче он переносит болезнь.

Что происходит, когда психиатр «ничего не делает»?

Один из главных мифов — будто психиатр, поставив диагноз, обязательно отправляет пациента в стационар, связывает, пичкает галлоперидолом и ломает жизнь. На самом деле всё совсем не так.

Основной инструмент психиатра — беседа. Только из разговора с пациентом и его близкими можно собрать картину. И здесь есть масса тонкостей. Один пациент может вести себя идеально в клинике, быть «как стеклышко», а дома устраивать ад. И наоборот — дома спокоен, в больнице разыгрывается. Всё зависит от того, в какой среде он находится, насколько он доверяет врачу, что именно с ним происходит в момент обращения.

И здесь огромное значение имеет умение наблюдать и «держать пространство». Это то, чему меня учили мои наставники в старой советской школе — профессор Уманский, Александр Витальевич Курзин. Это искусство: как сидеть, как задавать вопросы, как не давить, как почувствовать границу между «говорит по делу» и «входит в бред». Это не читается в книжках. Это передаётся вживую.

Сейчас это меняется. Молодёжь учат по-другому, по МКБ-10. Синдромально. Потому что времени нет, бумажек слишком много, а живых разговоров становится меньше.

Что такое синдром, а что такое симптом?

Психиатрия работает с двумя понятиями: симптом и синдром.

Симптом — это единичное проявление: например, нарушение сна, снижение аппетита, подавленное настроение, галлюцинации, бредовые идеи. Это ещё ни о чём не говорит. Один и тот же симптом может быть при разных заболеваниях. А одно и то же заболевание может давать разные симптомы. Депрессия может быть и при шизофрении, и при болезни Альцгеймера, и при банальном неврозе, и при нехватке гормонов щитовидной железы.

Синдром — это комплекс симптомов, которые образуют устойчивую картину. Например, депрессивный синдром — это не просто «у меня грустное настроение», а совокупность: сниженный фон, тревожность, нарушения сна, отсутствующий аппетит, возможно, суицидальные мысли. Галлюцинаторный синдром — это устойчивое наличие голосов, образов, «вмешательства» во внутреннюю реальность. Синдромы позволяют врачу видеть общее состояние и понять, с чем он имеет дело.

В чём разница между нашей и западной психиатрией?

Советская школа всегда делала упор на клиническую диагностику. Мы ставили диагноз на основе всей картины: какая нозология, какой тип течения, какие синдромы. Например: «шизофрения, параноидная форма, приступообразный тип течения, депрессивно-бредовый приступ». Это полноценная формулировка, она раскрывает, с чем мы работаем.

Западная система (МКБ-10, DSM) — синдромальная. Там чаще ставят «депрессивный эпизод средней тяжести», без уточнения нозологии. Потому что логика у них такая: какая разница, почему у пациента депрессия, если лечить её мы всё равно будем одинаково — антидепрессантами?

На практике, это приводит к поверхностности. Доктор видит синдром, выписывает препарат — и всё. Его не интересует глубина, предыстория, особенности мышления. А ведь это и есть психиатрия — понять, как устроен внутренний мир. Не просто убрать симптом, а разобраться в том, что с человеком происходит.

Где проходит граница между психозом и «просто депрессией»?

Очень важно уметь отличать невротический уровень нарушений от психотического. Это два принципиально разных мира.

Невротический уровень — это когда человек остаётся в реальности. Он критичен к своему состоянию, он понимает, что с ним «что-то не так», он может об этом говорить. У него нет бреда, нет галлюцинаций. Он может работать, но делает это «через не хочу». Он может испытывать тревогу, подавленность, апатию — но он при этом остаётся в контакте с собой и с другими. Это уровень, с которым можно и нужно работать психологически: психотерапия, процессинг, коучинг.

Психотический уровень — это уже потеря границ реальности. Это бред. Это галлюцинации. Это убеждение в том, что «ФСБ следит», что «в голове сидит женщина и отдаёт приказы». Это разговоры не с собой, а с голосами. И главное — полное отсутствие критики. Человек не считает это болезнью. Он считает, что это правда, а вы — идиот. Или агент. Или угроза.

Вот правило: если у человека бред или галлюцинации — не трогайте его. Это не ваш клиент. Он не может быть объектом психологической работы. Это опасно. И для него, и для вас.

Что может случиться, если не понять вовремя, с кем вы имеете дело?

Очень просто. Человек, который сегодня пришёл на сессию, мило улыбается и говорит, что «всё хорошо», может завтра переклиниться. Слишком сильный контакт, слишком интенсивная техника — и у него «сорвёт крышу». Он может нанести вред себе. Или вам. Или своей семье. И когда это случится — первым, кто окажется под подозрением, будете вы.

Вопрос будет не в том, «намеревались ли вы причинить вред», а в том, «имели ли вы право работать с этим человеком». А если вы не врач, не психиатр, а просто процессор или коуч — формально вы не имели. И вся ответственность может лечь на вас. Именно поэтому работа с психотическим уровнем противопоказана. Это не этично. Это не безопасно. Это просто опасно.

Психоз — это не «странность». Это не «немного другое мышление». Это — полностью искажённая реальность. И чем меньше у вас иллюзий на этот счёт, тем лучше для всех.

Продуктивная и негативная симптоматика — что это?

Это ещё один птичий термин из психиатрии, но он позволяет очень точно понимать, что происходит с человеком.

Продуктивная симптоматика — это то, что «прибавилось» в психике: голоса, бред, тревожные фантазии, агрессия, бессонница. Это плюс-симптомы. Это то, что «вылезло наружу», стало заметно. Это активная часть болезни.

Негативная симптоматика — это то, что «ушло»: эмоции, инициативность, воля, интерес, способность чувствовать, контактировать, быть включённым в жизнь. Это минус-симптомы. И именно они делают из человека «овощ».

И вот важное наблюдение: не нейролептики превращают человека в овоща — это делает сама болезнь. Когда шизофрения не лечится годами, она «выжигает» эмоции, интерес, энергетику. И человек становится плоским, безэмоциональным, отрешённым. Он может перестать чувствовать радость, грусть, страх. Он знает, что это такое. Но больше не чувствует. Он как бы «отрезан» от этого регистра.

Это может быть защитный механизм: организм сам «глушит» эмоции, чтобы не свалиться в суицид от постоянной тревоги. Но в результате глушится всё — и тревога, и радость, и вообще любое переживание. Это и есть негативная симптоматика. Если правильно лечить, вовремя купировать приступы, можно сохранить эмоциональную сферу. Если не лечить — скорее всего, она «умрёт».

Как лечили психические расстройства до появления таблеток?

До 50-х годов XX века в арсенале психиатрии не было ни одного работающего медикамента. Лечение сводилось к одному: изолировать. Человек, потерявший связь с реальностью, просто вырывался из социума — и всё. Если он был буйным — его привязывали. Если он был тихим — он просто сидел. Жил в закрытом учреждении, вне мира.

На Западе такие пациенты считались «одержимыми». Их лечили экзорцизмом, пытками, сожжением. У нас, в России, традиция была другая. Юродивых почитали. Их кормили, оберегали, считали «божьими людьми». Они жили при храмах, проповедовали, и, несмотря на странности, пользовались уважением. Обидеть юродивого считалось грехом. Вот так изначально в нашей культуре формировалось другое отношение к психически больным.

А потом появились медикаменты. Всё изменилось.

Как появились психотропные препараты?

Это был не научный прорыв, а почти случайность. Первый нейролептик — аминазин — создавался как наркозный препарат. Его хотели использовать для краткосрочного наркоза: чтобы пациент мог через 30 минут после операции спокойно поехать домой. Разработка шла своим чередом, пока в клинике один здоровенный мужик не впал в психоз. Буянил, громил всё, связать его не могли. Врачи, вспомнив про новый «успокаивающий наркоз», сделали ему укол — и вдруг… он успокоился. Но не вырубился. Пришел в себя. Психоз прошёл.

С этого момента аминазин стал препаратом для лечения психозов. Так психиатрия получила своё первое лекарство. Затем на его основе начали экспериментировать: изменять молекулу, подбирать группы, добавлять бензольные кольца. Кто-то добавил — препарат стал мягче. Кто-то соединил две молекулы — получил мощнее, но с побочками. Все открытия — эмпирические. Всё методом проб и ошибок.

Вы думаете, есть точное понимание, как работают эти препараты? Нет. Есть только теории. Дофаминовая теория психоза. Серотониновая теория депрессии. Они звучат научно, но доказательств у них — нет. Мы не можем замерить уровень серотонина в нужном месте. Мы не можем посмотреть, как именно действует препарат на живую нервную клетку. Все мультики от фармкомпаний — просто схемы. Иллюстрации. Маркетинг.

И всё же — препараты работают?

Да, работают. Часто — очень эффективно. Но они не лечат болезнь. Они снимают симптомы. Так же, как анальгин не лечит кариес, но помогает пережить зубную боль, нейролептик помогает купировать приступ. Но саму шизофрению не убирает. Она остаётся. И может снова манифестировать.

Это не значит, что лекарства не нужны. Они крайне важны. Особенно — для купирования психозов. Например, галлоперидол, старый, «тяжёлый» препарат — до сих пор считается препаратом выбора при остром галлюцинаторном синдроме. Он работает. Быстро. Жёстко. Эффективно. Но с кучей побочек.

Позже появились новые — атипичные — нейролептики. Они мягче, дороже, эффективнее именно в плане переносимости. И есть даже пролонгированные формы — масляные уколы, которые делают раз в две недели. Пациент не может «забыть» принять таблетку. Это даёт контроль. И сохраняет стабильность.

То же самое с антидепрессантами. Были старые — трициклические, тяжёлые. Есть современные — СИОЗы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Они мягче. Их можно пить годами. Но работают они, по сути, как мягкий антидот к отчаянию. Они не решают проблему, но позволяют её пережить.

Когда антидепрессанты — оправданная мера?

Когда проблему нельзя решить. Когда, например, у женщины уходит муж. И ей плохо. Так плохо, что она не может встать. Не может работать. Она не спит, не ест, ходит как тень. Никакой процессинг тут не поможет. Ей нужна поддержка. Медикаментозная. Антидепрессанты помогают выжить. Пережить. Остаться в жизни. Не сорваться.

А потом, когда проходит критический момент — их можно отменить. Но если не пройти эту фазу, можно потерять всё. Поэтому иногда — это не просто «быстрый способ закрыть проблему», а настоящее спасение.

Почему одни таблетки спасают, а другие калечат?

Потому что препараты — разные. И эффекты у них — разные. Самые мощные и самые опасные из всех — это транквилизаторы. Их применяют при сильной тревоге, панике, бессоннице. Это вещества, которые действуют быстро, дают ощущение спокойствия, расслабленности, даже эйфории. Человеку становится хорошо. Но… именно они вызывают привыкание. Именно они дают зависимость.

Раньше такие препараты, как реланиум, грандоксин, назначались направо и налево. Особенно психотерапевтами — теми, кто не владел никакими техниками и не проводил с пациентами ни сессий, ни бесед. Один из типичных примеров: человек приходит на приём, доктор выписывает рецепт и… сидит с ним 40 минут в тишине. Сессия формально идёт. Пациент выходит — «ну вот, мне так хорошо, вы мне так помогли». Хотя вся «помощь» — в таблетке.

Именно эти препараты — сегодня признаны в соответствии с законодательством РФ наркотическими. Они внесены в соответствующие списки, их оборот ограничен. Но время, когда они назначались массово, сделало своё дело. Я видел пациентов, которые без этих таблеток уже не могли даже выйти из дома. Обычная молодая девушка — не работает два года, боится магазинов, боится улицы. Но как только выпьет таблетку — может. Без неё — нет. Это уже не помощь, это — зависимость.

А как же нейролептики и антидепрессанты?

С ними всё сложнее. Они не вызывают классического привыкания. Но тоже могут формировать зависимость — психологическую. Пациенту кажется, что без таблеток он не справится. Хотя изначально таблетки были назначены, чтобы «помочь пережить», а не заменить жизнь.

Вот в чём разница:

— Нейролептики — препараты, влияющие на мышление. Убирают бред, галлюцинации, психоз. При этом часто тормозят человека, снижают эмоциональный фон. Особенно старые типичные нейролептики — вроде галлоперидола. Современные атипичные — мягче, но дороже.

— Антидепрессанты — влияют на настроение. Поднимают фон, возвращают энергию. Но не дают смысла. Не решают проблему. Они просто делают боль терпимой. Хороши как временная поддержка. Плохи — как постоянная замена жизни.

— Транквилизаторы — влияют на тревогу и возбуждение. Работают быстро. Но выключают эмоциональность. Дают сильный эффект и быстро формируют зависимость. Использовать можно — но очень аккуратно и краткосрочно.

Если с антидепрессантами и нейролептиками ещё можно вести процессинг (особенно с мягкими современными формами), то с транквилизаторами — почти никогда. Человек не чувствует. А если он не чувствует — работать с ним невозможно.

Почему фармкомпании диктуют правила?

Потому что на рынке психиатрии — огромные деньги. Препараты стоят дорого, особенно оригинальные, а не дженерики. И пока государство закупает их по льготе, а врачи назначают — компании зарабатывают. Не все, конечно, работают нечестно. Есть исследования, есть добросовестные специалисты. Но есть и лоббизм, и продвижение, и «информационная обработка».

Многие врачи до сих пор верят в серотониновую или дофаминовую теорию, потому что им так рассказали представители компаний. Они показали мультфильм: вот молекула, вот синапс, вот захват. Выглядит научно. Только доказательств — нет. Мы не можем даже измерить уровень серотонина в нужной точке. Всё — гипотезы. Всё — эмпирика. Мы просто знаем: вот эта таблетка — вроде бы помогает. Почему — никто не знает.

Что тогда работает по-настоящему?

Работает комплекс. Таблетка — как костыль. Помогает встать. А дальше — человек должен идти сам. Психотерапия, процессинг, работа над собой, осознание, перестройка жизни — вот что возвращает в реальность. Только таблеткой это не заменить.

Иногда человек приходит с жалобой, мы начинаем с медикаментов — потому что у него нет сил даже говорить. Потом, когда он стабилизируется, подключаем работу. Он начинает понимать, что с ним, разбираться в переживаниях, выстраивать стратегию. И тогда, через месяц или два, препарат можно отменить. Он уже встал на ноги.

Но бывают и другие. Те, кто пьёт таблетки годами, не меняет ничего, и просто ждёт — когда всё само пройдёт. Не пройдёт. Препарат — не жизнь. Он лишь инструмент. И если вы хотите работать с людьми — вы должны это понимать.

Что мешает лечить людей так, как надо?

В идеале — каждый человек с психическим расстройством должен получать полноценную помощь: медикаментозную, психотерапевтическую, социальную. Но на практике всё упирается в ресурсы. И в цифры.

Представьте: участковый психиатр должен принять 25 человек за день. Плюс те, кто пришёл без записи. Плюс «на минуточку спросить». Плюс дежурство. А теперь представьте, что каждый из этих пациентов требует не формального опроса на 7 минут, а глубокой беседы. Какой уж тут индивидуальный подход? Какое наблюдение, какая интуиция, когда ты просто физически не успеваешь?

А если говорить о психотерапии — всё становится ещё печальнее. Хороший терапевт может провести три полноценные сессии в день. В идеале — одну-две. А пациентов — десятки. Кто будет платить за это? Где взять специалистов? Кто вообще будет заниматься такими людьми?

Государство на эти вопросы пока ответить не может. Поэтому всё ложится на плечи медикаментов. Это дешево, просто, эффективно — в короткой перспективе. А в долгой — работает не всегда. Но лучше, чем ничего.

Почему современные пациенты не лечатся? Или не долечиваются?

Потому что лечение — добровольное. Человека нельзя насильно положить в стационар, если он не представляет угрозы себе или другим. Гоняется с топором — можно. Просто ведёт себя странно — нет. И вот так по всей стране десятки тысяч людей с тяжёлыми нарушениями сидят дома, изолируются, обрастают фантазиями, превращают квартиры в помойки, заводят 50 кошек. Их никто не может тронуть.

После карательной психиатрии советского периода маятник качнулся в другую сторону. Сейчас права психически больных защищаются сильнее, чем права окружающих. И найти управу на буйного соседа, на сына, живущего в паранойе, или на жену, ежедневно обвиняющую в отравлении — почти невозможно. Даже если все видят, что человеку нужна помощь.

Как вообще ставится диагноз?

На глаз. По сути — на глаз. В редких случаях — с участием комиссии. Обычно — это лечащий врач, заведующий и председатель клинико-экспертной комиссии. Они вместе обсуждают случай, взвешивают симптомы, читают записи, наблюдают пациента. И решают.

Но даже это решение — не финальное. Часто диагноз меняется. Часто он сначала ставится «мягкий», чтобы не обрушить судьбу человека. Потому что если в 20 лет ему сразу напишут «шизофрения», то он может попасть в ловушку. А если обострение не повторится 10 лет — зачем торопиться? Пусть будет адаптирован. Пусть живёт.

Только когда пациент возвращается, повторно, с тем же набором симптомов, диагноз ужесточается. Это гуманная логика. Дать шанс. Не клеймить. Не списывать.

Почему истории болезни — не размышления, а протокол?

Потому что в психиатрии всё строится на описании. Не на выводах, не на умозаключениях, а на фактах. Как человек выглядел. Что сказал. Какой у него был тон, запах, одежда. Какую фразу он произнёс дословно. Всё записывается в кавычках. Для следующего врача. Чтобы тот мог сам сделать выводы. Чтобы была опора.

Если потом пациент скажет: «я такого не говорил» — это уже неважно. Написано пером — не вырубишь топором. Это основа преемственности, и это — единственная защита от субъективности.

Что будет с психиатрией дальше?

Мы теряем школу. Старая клиническая школа уходит. Люди, которые её несли, больше не преподают. Учебники 50-х годов — читаются как произведения. В них — глубина, наблюдение, интеллект. Из-за возрастающей нагрузки на врача, психиатрия становится быстрой, формальной, количественной.

А это значит, что работа с такими пациентами всё чаще будет ложиться на других специалистов — психологов, коучей, процессоров. Потому что кто-то должен их слышать. Кто-то должен быть рядом.

Где заканчивается психологическая помощь и начинается психиатрия?

Очень часто специалисты немедицинских направлений — психологи, коучи, фасилитаторы, процессоры — сталкиваются с клиентами, которые приходят с «обычными» жалобами: тревога, страх, усталость, «что-то не так с телом», «жизнь не радует». Но за этой симптоматикой может скрываться не просто стресс или кризис, а глубокое психическое расстройство.

Вот почему так важно различать: перед вами человек с нарушением адаптации или уже с нарушением восприятия реальности? Это главный водораздел.

Психотический уровень — это не зона психолога. Это область, где работа процессами, метафорами, смыслами уже не просто неэффективна, но и потенциально опасна. Человек может быть в обострении, он может услышать в ваших словах угрозу, встроить вас в свою бредовую систему, воспринять ваш вопрос как приказ. Это не гипотеза — такие случаи происходят регулярно. И последствия могут быть трагичными.

Вы не обязаны ставить диагноз. Но вы обязаны почувствовать — что-то тут не то. Увидеть дезорганизованное мышление, невозможность удерживать контакт, неадекватную реакцию на нейтральные вопросы. И главное — отказ от критики. Если человек убеждён, что слышит голоса, которые управляют им, если он не сомневается в реальности своих ощущений — вы не должны работать с ним. Вы должны передать его врачу.

Где искать эти красные флажки?

Они могут быть очень незаметными. Например:

— Человек замирает посреди разговора. Слушает не вас, а что-то «внутри».

— Он отвечает не на ваш вопрос, а как будто на чей-то другой.

— Он описывает переживания странными, вычурными словами: «у меня в груди всё сворачивается в рулон, тянется к копчику и жжёт меня венами».

— Он говорит о воздействиях: «что-то влияет на меня», «изнутри идут команды», «вливают информацию».

— Он демонстрирует плоскость эмоций: рассказывает о смерти близких и о свадьбе одним и тем же тоном, без разницы.

Один-два таких признака ещё ни о чём не говорят. Но если вы видите несколько — это звоночек. Нужно быть крайне внимательным. Нужно задавать вопросы об истории наблюдения, о приёме медикаментов, об опыте психиатрического лечения. Осторожно, без давления, но чётко.

Как не попасть в зону риска?

Если вы работаете с клиентом, и в какой-то момент он говорит: «у меня есть голоса в голове», — остановитесь. Это не образ. Это не поэтическая метафора. Это прямое указание на психоз. Даже если он добавляет: «но я с ними не общаюсь» — это уже зона врача.

Если вы продолжите — вы берёте на себя ответственность. И если этот человек завтра покончит с собой или нанесёт вред другим, то даже если вы формально не виноваты, вы окажетесь крайней точкой контакта. Последним, кто его слышал. Последним, кто должен был понять. Именно поэтому — не надо геройствовать. Лучше отойти. Лучше не брать.

Может ли быть польза от процессинга при психиатрическом диагнозе?

Да. Но при чётком понимании состояния клиента. Если он стабилен. Если он наблюдается у врача. Если он принимает препараты. Если он сам пришёл с осознанной задачей. И главное — если вы уверены, что перед вами не обострение, не психоз, а именно фаза ремиссии. В этом случае можно помочь человеку проработать травмы, снизить тревожность, улучшить адаптацию. Но не вылечить основное заболевание. Это не ваша зона ответственности.

Именно поэтому так важно уметь распознавать, где вы находитесь. Не просто верить в методы, а видеть границы. Потому что любая ошибка может обернуться бедой. Для вас. И для него.

Почему ваша интуиция — важнее любого диплома?

Потому что в психиатрии нет окончательных тестов. Нет универсального маркера, который точно скажет — это шизофрения, а это нет. Всё строится на наблюдении, чуткости, интуиции. Да, врач с опытом видит это точнее. Но вы, как человек, работающий с другим человеком — можете это почувствовать. Если, конечно, у вас есть намерение это почувствовать.

Именно поэтому я так подробно рассказываю об этом. Чтобы у вас в голове сформировался не набор симптомов, а образ психически больного человека. Чтобы вы, встретившись с ним, сказали себе: «что-то не то». Чтобы внутри щёлкнуло. Это и есть главное. Не ставить диагноз, а увидеть. Не вылечить, а понять, что это не ваша зона.

А если он говорит внятно, спокоен, опрятен — может ли он быть психически болен?

Может. Самые тяжёлые пациенты, которых я видел за последние годы, приходили ко мне не в стационар. Они приходили ко мне на частный приём. В рубашке, с портфелем. Иногда даже с подарком. Но за фасадом — бездна. Первичное обострение. Глубокий психоз. Они никуда не обращались, нигде не наблюдались. А пришли «просто поговорить».

Вот почему нельзя судить по внешнему. Психоз — не всегда буйство. Он может быть тихим. Закрытым. Он может прятаться за интеллигентной речью. Он может проявляться только в одной зоне — в странной жалобе, в вычурной идее, в необычном напряжении. И только если вы внимательны — вы это заметите.

Почему мы теряем психиатрию — и как её сохранить?

Потому что уходит школа. Уходят учителя. Уходят носители традиции. Уходят те, кто учил не по шаблону, а по опыту. Кто передавал не схемы, а видение.

Современные учебники — это статистика. Таблицы. Категории. Кодировки. Но они не учат видеть. Не учат слышать. Не учат распознавать человека. И если всё так и пойдёт — скоро мы окажемся в мире, где диагноз ставят по чек-листу, а лечение назначают в порядке электронной очереди. Где душу больше никто не ищет. А значит — и не спасает.

Поэтому я читаю эти лекции. Чтобы вернуть вам это видение. Чтобы вы не пугались, не впадали в романтизацию, не путались. Чтобы вы узнали, как выглядит настоящий психически больной человек. И не спутали его с трудным подростком, с замкнутым клиентом или с «тонкой душой».

Итог. Что главное из этой главы?

— Большинство психических заболеваний — приступообразны. Между обострениями человек может быть полностью адаптирован.

— Раннее обращение — критично. Оно помогает сохранить ресурсы, статус, семью, работу.

— Диагностика — субъективна. Строится на беседе, наблюдении, опыте.

— Препараты работают, но не лечат. Они облегчают. Убирают симптомы. Но не заменяют внутреннюю работу.

— Не все пациенты — ваши. Психотический уровень — не зона психологической помощи. Это опасно.

— Учитесь видеть. Учитесь различать. Не торопитесь «помогать», когда не уверены.

— Ваша главная задача — не перепутать. Не стать последней точкой перед трагедией. И, если можете — мягко направить человека туда, где ему действительно помогут.

В следующих главах мы будем разбирать уже конкретные состояния: депрессию, биполярное расстройство, психозы, истерию, тревожные расстройства. И будем говорить о том, как в каждом из них можно — или нельзя — применять психологические техники. Но всё это будет только после одного: вы должны научиться видеть, с кем вы имеете дело.

Потому что именно это — основа вашей безопасности. И его шанса выжить.

Глава 2. Биполярное расстройство: между депрессией и манией

Что такое эндогенная депрессия и почему она возникает «на ровном месте»?

Эндогенная депрессия — это такое состояние, которое возникает безо всякой видимой причины. И именно она, а не маниакальная фаза, чаще всего становится поводом, по которому пациенты с биполярным расстройством обращаются за помощью. В подавляющем большинстве случаев именно в депрессивной фазе люди доходят до врача. Маниакальная фаза может быть выражена, но если она приводит к вмешательству врачей, то почти всегда речь идёт о госпитализации, и далеко не по желанию самого пациента. А вот депрессивная фаза — это тот этап, который заставляет страдать, мучиться, искать выход.

И что характерно: у человека может быть всё хорошо. Никто не умирал, с работы не уволили, в семье — тишь да гладь. Но утром он просыпается и понимает — всё. Тело не встаёт. Мир перестал радовать. Нет ни желания, ни сил, ни вкуса, ни смысла.

Когда человек впервые сталкивается с таким состоянием, особенно если оно наложилось на какой-то внешний конфликт — ссору, неприятность на работе, — он склонен искать объяснение. Он логично рассуждает: «Мне плохо — значит, это из-за конфликта». Но потом оказывается, что даже если конфликт решён, состояние не проходит. Более того — становится хуже. Потому что теряется объяснение. Теряется щит. Остаётся только пустота.

Как выглядит эндогенная депрессия изнутри и снаружи?

Это состояние, в котором у человека исчезает энергия. Совсем. Он не просто грустит — он не может встать с кровати. Не может есть. Не может смотреть сериал. Он ест яблоко, и оно как солома. Слушает любимую музыку — и пусто. Уходит вкус, запах, удовольствие, интерес. Исчезает всё, что наполняло жизнь. Внутри — как будто выключили рубильник.

При этом внешне с ним, как кажется окружающим, ничего не происходит. Родственники разводят руками: «Ну как это — тебе просто плохо? Ты чего лежишь?» — и начинают тормошить, вытаскивать на лыжи, предлагать «повеселиться». Но у человека нет сил. Он не может. В буквальном смысле — не может.

И вот тут важный момент. Человека в этом состоянии нельзя трогать. Он не ленится. Он не притворяется. Он действительно не может делать то, что делал ещё вчера. У него просто нет ресурсов. Ни психических, ни физических. Ни на отчёт, ни на поход в магазин, ни на разговоры. И если его оставить в покое — не требовать, не дёргать, не тормошить — он будет чувствовать себя чуть-чуть лучше. Чуть-чуть.

Почему окружающие не понимают, что происходит?

Большинство людей живут на избыточной нагрузке. Их энергия и так распределена процентов на 120. И когда у кого-то рядом вдруг исчезает 80% этой энергии, вся привычная система рушится. Человек выпадает из жизни — и всё вокруг начинает сбоить. Родные, коллеги, друзья начинают дергать, требовать, предъявлять. А он — не может.

У него нет аппетита, нет сексуального влечения, нет интереса к жизни. И всё, что он может — лежать и молчать. И вот именно в этом месте происходят самые тяжёлые трагедии. Потому что если на это состояние начинают давить — «возьми себя в руки», «не выдумывай», «давай, двигайся» — человека может вынести в суицид. И потом та же жена или мать приходит в больницу и спрашивает: «А он что, правда болел? Это было всерьёз?» Да. Это было всерьёз. Только теперь уже поздно.

Можно ли распознать эндогенную депрессию в начале?

В начале приступа человек может не осознавать, что с ним происходит. Особенно в первые разы. Он ищет объяснение: «Наверное, я рассталась с молодым человеком, и поэтому так плохо». Или «Поссорился на работе, вот и накрыло». Но потом, спустя годы, оглядываясь назад, он начинает видеть повторяющийся паттерн. Та же длительность, та же глубина провала. И приходит понимание: это не про ситуацию. Это про болезнь.

Очень часто именно коучи, психологи, процессоры первыми видят этих людей. Они приходят с фразой: «Мне просто плохо. Я не понимаю, почему». У них нет запроса, у них — состояние. И если вы видите человека, у которого нет конкретной проблемы, но есть выраженное, беспричинное, тяжёлое состояние — это может быть биполярка. Это та самая сигнальная лампочка, которую нужно заметить.

Что такое мания и почему её так трудно распознать?

Если депрессия — это когда тебя выключили из розетки, то мания — это когда в тебя воткнули всю электросеть разом. Это состояние, которое многие пациенты описывают как лучшее в своей жизни. И далеко не все хотят от него избавляться.

Начнём с гипоманиакального состояния. Это не выраженный приступ. Это, скорее, устойчивый фон. И вот здесь очень важно: огромное количество успешных, энергичных, харизматичных людей находятся именно в гипомании. Их картина — это повышенная активность, быстрая реакция, отличная интуиция, высокий уровень энергии и потрясающая работоспособность. Такие люди занимают руководящие посты, делают бизнес, реализуют множество проектов одновременно. И у них ещё остаётся энергия.

Если у обычного человека 100 единиц энергии, а расход — 120, и он постоянно «в долг», с подкачкой кофе, алкоголя и валерьянки, то у гипоманиакального — 150. И он на этом фоне всё делает и ещё сервант моет по субботам, потому что скучно.

И вот что особенно интересно: эти люди считают это состояние нормой. Они не знают, что живут в гипомании. Но стоит им однажды свалиться в депрессию — а потом выйти из неё в ровное, спокойное, обычное состояние — как они говорят: «Что-то со мной не так. Я какой-то варёный, как будто субдепрессия». А ты на него смотришь и понимаешь: да нет, ты сейчас в норме. Просто раньше ты был в гипомании. Это не была норма. Это было «поверх нормы».

И таких людей — масса. Живут в гипомании годами. Иногда — всю жизнь. Иногда без единого тяжёлого депрессивного эпизода. Или с кратковременными провалами на пару дней. А иногда — с одним хорошим депрессивным эпизодом на полтора месяца. И всё остальное время — в гипомании: активные, яркие, сильные, успешные.

Когда гипомания становится манией?

Мания — это уже эпизод. Яркий, острый, выброс энергии, часто неуправляемый. Это когда человек «горит». Это уже не фоновая гиперактивность. Это огонь, который может спалить всё. Как в песне: «Он был неправ — он всё спалил за час». Вот это про манию.

Она может начаться внезапно. Скачком. С разгона. За два–три дня. И маниакальное состояние — это не просто энергия. Это переизбыток энергии, который уже не держится в рамках. И тут важно: если у человека есть куда её деть — серьёзная работа, большой проект, чёткий план — то он просто станет сверхэффективным. И можно только порадоваться, что попал в «топливо». А если некуда — понесёт. Причём сильно.

Самые заметные случаи мании — у людей, у которых нет устойчивой системы применения энергии. Работает охранником, играет в танки, пьёт пивасик — а тут мания. Вдруг стал вселенским пророком, генератором идей, борцом за справедливость. И окружающим это уже видно. Начинает нести откровенную околесицу, принимать странные решения, впадать в экстаз. Именно такие мании попадают в поле зрения психиатров.

Что делает манию опасной?

Во-первых, некритичность. Ты пытаешься сказать человеку: «Послушай, что-то не то…» А он в ответ — «Ты червяк, ты ничего не понимаешь. Я — носитель истины». Эта грандиозность, этот пафос — он как раз и говорит о том, что мания уже зашла далеко.

Во-вторых, поступки. В мании человек может наделать массу дел, за которые потом будет стыдно. Подарить машину. Купить рояль в кредит. Уйти из семьи, влюбиться, завести роман. А потом — выйти из состояния и схватиться за голову.

В-третьих, скачка идей. Один мой пациент в мании выломал оконную раму, ободрал обои, потому что вдруг решил: у бабушки дома всё убого, нужен ремонт. Но на ремонт денег нет — значит, надо открыть ИП. С этим намерением он и поехал в налоговую. Откуда его и увезли в стационар.

Это уже не продуктивность. Это разогнанный мотор без руля.

Почему мания так притягательна?

Потому что в мании всё прекрасно. Всё вкусно, красиво, гениально. Все люди — классные. Хочется любить, творить, договариваться, строить. И что удивительно: в этом состоянии люди действительно легко решают задачи, легко привлекают других, убеждают, продают, зажигают. Это харизма, это магия.

В мании человек может есть всё подряд, может не есть вовсе. Может не спать. А может спать по три часа — и этого будет достаточно. Он свеж, бодр, изобретателен, вдохновлён. Но на грани.

Потому что за манией, как за ночью — утро. За подъёмом — падение. И чем выше взлетел, тем больнее падать.

Что происходит между приступами? И бывают ли «перерывы на норму»?

Межприступный период при биполярном расстройстве — это ключевая часть всей картины болезни. Он может быть разным. Иногда — достаточно спокойным. Иногда — переходным. А иногда — обманчивым.

Если человек выходит из депрессии в норму, он обычно осознаёт, что только что был «не в себе». Он помнит, как лежал, как ничего не мог, как было плохо. А теперь — нормально. Всё сравнивается с тем провалом.

Если же человек выходит из мании в норму, то, наоборот, часто не понимает, что мания — это было болезненное состояние. Он же не пил, не курил, ничего такого не употреблял. Просто был «на подъёме», в великолепной форме, на волне. Что тут плохого?

Вот эта проблема — манию не воспринимают как проблему. И если после мании наступает ровное, спокойное состояние, человек может ощущать, что «что-то не так». Он стал «варёным», стал «никаким». И хочет вернуть себе свою гипоманию, считая её нормой. Хотя в реальности — это и есть норма. А то было — разогнанное, ненормальное.

Как можно помочь человеку увидеть фазность?

Очень важно, чтобы пациент сам начал распознавать фазы. Чтобы он понял: вот здесь была мания, вот здесь — норма, вот здесь — депрессия. Тогда у него появляется карта. Тогда он понимает, как с этим жить. Какие есть сигналы, какие фазы чем заканчиваются, чего можно ожидать.

Потому что в депрессии всегда кажется, что это навсегда. Что теперь так будет вечно. И никакие слова — «это уже было, и ты из этого выходил» — не работают. Каждый раз кажется, что «в этот раз по-другому», «в этот раз не отпустит», «в этот раз всё». Это один из типичных симптомов, который тоже можно прояснять в разговоре: «А у тебя есть ощущение, что теперь это навсегда?»

И наоборот — в мании кажется, что теперь ты такой навсегда. Ура, всё, наконец-то я стал собой, настоящим! Теперь так будет всегда. Конечно, нет. И эта иллюзия особенно опасна.

Какие бывают картины течения?

У каждого человека может быть своя динамика. Кто-то живёт годами в гипомании с редкими, короткими эпизодами депрессии. Кто-то — наоборот: длинные депрессии с редкими маниакальными вспышками. Кто-то — с инверсией фазы, когда депрессия сразу переходит в манию. У кого-то фазы могут чередоваться редко, с большими промежутками. У кого-то — часто. У кого-то — раз в год стабильно, как по расписанию. Бывает даже, что фазы меняются по нескольку раз в месяц. А в исключительных случаях — и по несколько раз в день.

Чем чаще смена фаз — тем тяжелее адаптация. Потому что человек не может ни работать, ни строить стабильные отношения, ни жить по плану. И вот в таких случаях может подниматься вопрос об инвалидности.

Можно ли с этим как-то жить и работать?

Да, если ритм флуктуаций устойчив, его можно обыгрывать. Есть пациенты, которые точно знают: осенью у них будет приступ. Или весной. Или раз в год — четырёхмесячная депрессия. И они выстраивают под это свою жизнь.

Например, одна пациентка знала, что её депрессии приходят раз в год, стабильно на четыре месяца. Она работала продавцом на рынке. За неделю до приступа увольнялась, ложилась в стационар, отлёживалась, через четыре месяца выходила и снова устраивалась на новую точку. Никому не создавала проблем. Работодатели знали её как отличного работника. Потому что в межприступный период она была в гипомании — энергичная, боевая, продающая.

Такие схемы возможны, если фазы предсказуемы. Но если нет — если начинается мания, потом сразу депрессия, потом снова мания, потом три дня нормы — выстраивать под это что-либо практически невозможно. Это и есть тяжёлое течение, которое практически всегда ведёт к социальной дезадаптации.

Как лечится биполярное расстройство и можно ли от него избавиться?

Самое главное, что нужно понимать — биполярное расстройство не лечится «раз и навсегда». Его не выключить. Его не вырезать, не пересадить, не отработать навсегда. Мы не знаем его причины. Мы не знаем, как оно возникает. Поэтому лечим симптоматически.

Если есть депрессия — назначают антидепрессанты. Если есть возбуждение — его купируют. И вот тут начинается тонкая игра: при биполярной депрессии антидепрессанты могут вызвать манию. Такое бывает. Особенно это касается стимулирующих препаратов — например, милнаципрана или милипрамина. Назначил — и бах, человек уходит в манию. Пациенту это может даже понравиться. Но для врача — это проблема. Потому что это не лечение, это переход в другую фазу.

Эндогенные депрессии тяжёлые. Плохо поддаются лечению. Особенно если сравнивать с реактивными, экзогенными. У них почти нет отклика на плацебо. Если при лёгкой депрессии эффект плацебо может доходить до 40%, то при тяжёлой — меньше 5%.

Лечат тяжёлую депрессию чаще всего амитриптилином. Один из старейших препаратов. Но он «грязный», с массой побочных эффектов. Современные селективные ингибиторы — вроде бы чище, мягче — но менее эффективны при эндогенных состояниях.

А мания?

Вот мания — да. Манию можно оборвать. Причём довольно быстро. И здесь работают как препараты лития, так и нейролептики. Причём дозы, которые применяют в мании, иногда настолько высоки, что здорового человека просто бы «выключило». Но маниакальный пациент — как слон. Глотает и не моргает. Пока не угаснет.

В тяжёлых маниях приходится госпитализировать. Иногда — с фиксацией. Потому что возбуждение настолько выражено, что человек может повредить себя. Бьётся, кидается, срывает одежду, лезет в драку. Да, чаще всего мании благодушные. Весёлые. Щедрые. Люди покупают, дарят, устраивают представления. Но бывают и гневливые формы — и это уже опасно. Таких пациентов фиксируют. Мягко, но твёрдо.

А есть ли что-то, что реально помогает?

Да. Есть. Но это не таблетка. Это понимание.

Когда человек начинает понимать, что с ним происходит, видеть фазность, видеть закономерности, выстраивать под это жизнь — ему становится проще. Он больше не пугается. Он учится не строить планы на фазу, в которой не будет ресурсов. Он выстраивает ритм.

А ещё помогают практики. Духовные, телесные, внимательные. Кто-то молится, кто-то медитирует, кто-то делает упражнения на присутствие, работает с пространством. Я видел людей, у которых за несколько лет серьёзной практики картина приступов сглаживалась. Становилось мягче. Не так резко, не так глубоко.

Это не значит, что всё исчезло. Это значит — стало легче. Но это были годы. Не дни. Не ретрит. Не вебинар. А годы. Системной практики.

Как отменяют препараты и почему это важно делать правильно?

Отмена психиатрических препаратов — это отдельная тема. Очень тонкая. Очень непростая. Очень важная.

Существует несколько способов. Первый — резкая отмена. Это когда человек просто перестаёт пить. И если он пил недолго, и если проблема решена — бывает, что всё проходит гладко. Но это скорее исключение. Потому что чаще — начинаются проблемы. Откат. Провал. Синдром отмены.

Почему так происходит? Потому что препарат встраивается в жизнедеятельность. Он даёт «взаимную энергию». Человек начинает снова что-то делать, брать на себя дела. И если резко убрать источник этой дополнительной энергии, то может обрушиться вся система. Что-то начнёт валиться. И депрессия может вернуться.

Поэтому я не сторонник резкой отмены. Если уж человек начал пить препараты, лучше сходить с них плавно.

Как это делается на практике?

Первая неделя — половина дозы. Вторая неделя — четверть дозы. Потом — ничего. Лучше всего — две недели половина, две недели четверть. Месяц на отмену — нормально. А если получилось так, что человек вдруг осознал: «Я уже давно не пью» — вообще прекрасно. Это идеальный случай. Значит, состояние выровнялось настолько, что надобность в препарате отпала сама собой.

Но! Иногда это бывает потому, что человек ушёл в манию. А в мании никто и никогда не хочет пить таблетки. Ему и так прекрасно. И вот здесь нужно быть внимательным: если он перестал пить — почему?

Когда лучше всего отменять препараты?

Весной. Весна — лучшее время. Середина апреля, май. Потому что световой день увеличивается, возрастает уровень серотонина. Настроение поднимается. Природа оживает — и человек оживает вместе с ней.

А вот осенью — наоборот. Световой день убывает, серотонина меньше, темноты больше. Уровень мелатонина растёт. И на этом фоне отменять препараты — не лучшая идея. Можно сорваться. Можно спровоцировать приступ.

Что делать, если психиатр против отмены?

Очень часто человек хочет отменить, а психиатр говорит: «Ты что, с ума сошёл? Нельзя!». И здесь важно: не спорить, не убегать, не бросать. А задать вопрос правильно. Сказать: «Я всё равно хочу отменить. Но сделайте мне, пожалуйста, такую схему, чтобы я сошёл с препаратов максимально аккуратно».

И тогда врач — хороший врач — включится. Он не будет тянуть одеяло. Он поможет. Потому что задача врача — не удержать пациента на препарате любой ценой. А помочь. Особенно если человек уже принял решение.

Какие риски есть при отмене?

Если была подобрана хорошая маленькая поддерживающая доза, которая держала состояние — её отмена может обрушить всё. И бывает, что человек возвращается, а эта доза уже не работает. Всё. Надо подбирать заново. Новые препараты. Новые схемы. И далеко не факт, что получится так же хорошо, как было.

Поэтому в психиатрии есть простое правило: если на препарате хорошо — не трогай. Работает — не ломай. Особенно если побочных эффектов нет.

Что может помочь при отмене кроме времени года?

Процессинг. Психотерапия. Работа. Разгребание завалов. Потому что в жизни у людей с биполяркой обычно накоплен огромный хвост — страхи, напряжения, заряды, травмы. И если их разгребать — постепенно, шаг за шагом — у человека появляется внутренняя устойчивость. Он становится адаптированнее. Он меньше проваливается. Он меньше срывается. Он увереннее себя чувствует.

И тогда отмена препаратов проходит легче. Он знает, как вести себя с начальником. Знает, как говорить с детьми. У него нет внутри той взрывной массы, которая может подорвать его изнутри при первом же откате.

Можно ли жить с биполярным расстройством — и как это устроить?

Биполярное расстройство — это не приговор. Это просто особенность. Да, неприятная. Да, непредсказуемая. Да, не лечится. Но с ней можно жить. Полноценно, результативно, достойно. Вопрос — как.

Самый главный фактор — это частота и выраженность фаз. Если приступы редкие, если межприступные периоды долгие и стабильные — человек может жить вполне адаптированной жизнью. Работать, строить карьеру, любить, воспитывать детей, заниматься любимым делом.

Если фазы чередуются часто, особенно если это быстрая смена — по два–три раза в месяц или чаще — это, конечно, тяжело. В таких случаях человек теряет способность к стабильной работе, стабильным отношениям, стабильному существованию вообще. И тогда уже речь может идти о группе инвалидности. Потому что без внешней поддержки он просто не справляется.

Какие есть пути адаптации?

Иногда помогают ремесла. Буквально — что-то делать руками. Делать, когда есть силы. Продавать. А когда приходит фаза — лежать. Бывает, кто-то уходит в сезонные подработки. Кто-то выстраивает жизнь так, чтобы «в фазу» можно было ничего не делать, и это не рушило всё вокруг.

Но это — редкие случаи. В основном, если фазы чередуются часто и непредсказуемо — адаптироваться невозможно. Ни на работе, ни в семье. Такие пациенты действительно страдают. И страдают не только они — страдают их близкие. Потому что в депрессии человек не может выполнять элементарные обязанности. В мании — может наделать глупостей. И всё это ложится тяжёлым грузом на тех, кто рядом.

А если фазы редкие?

Вот тогда — да. Тогда можно жить. Можно строить систему. Можно выстраивать ритмы. Бывают пациенты, у которых приступ — раз в год. Остальное время — нормальная жизнь. Или те, кто годами живут в гипомании и лишь изредка проваливаются. Такие люди успешны. Энергичны. Их любят, на них держатся компании и команды. И даже если раз в год они «выпадают» — система это выдерживает.

Что помогает справляться лучше всего?

Осознанность. Понимание своей схемы. Умение видеть: ага, вот у меня сейчас пошла гипомания, нужно не распыляться. Или: я чувствую предвестники депрессии — надо срочно упростить расписание, отменить встречи, предупредить близких.

Очень помогает, когда у человека есть «карта себя». Когда он понимает: здесь у меня спад, здесь подъём, вот здесь опасно, а вот тут мне нужен покой. Это и есть та модель, которую можно выстроить с помощью процессинга, психотерапии, сопровождения. Тогда человек становится не жертвой приступов, а наблюдателем. И — по мере возможности — управляющим.

А что насчёт «вылечиться навсегда»?

Нет. Так не работает. Это не ангина. Это не вырезанный аппендицит. Это не убирается. Это можно облегчить. Можно сгладить. Можно научиться обходить острые углы. Но нельзя выключить. Единственное, что может гарантировать отсутствие новых приступов — смерть. Жёстко, но факт.

Между приступами могут проходить и пять, и десять лет. И кажется — всё, вылечился. А потом — бах — и снова. Потому что механизмов мы не знаем. Этиология — неизвестна. Патогенез — непонятен. Биохимических маркеров — нет. Никаких «точек» в мозге, которые можно было бы на МРТ увидеть — нет.

Что делать, если к вам пришёл человек с биполяркой?

Первое — определить фазу. Если он в депрессии — не трогать. Не вытаскивать на активные процессы. Не делать глубинную терапию. Просто — быть рядом. Помочь разложить задачи. Помочь договориться с родными. Помочь взять больничный. Быть опорой.

Если он в мании — тоже не пытаться лечить. Это не ваша зона. Манию лечит психиатр. Возможно, госпитализация. Возможно, препараты. Возможно, изоляция. Вы — можете лишь поддержать, если человек уже в терапии.

Если он в норме — вот тогда да. Тогда можно работать. Тогда можно выстраивать модель. Помогать распознать фазы. Принять себя. Увидеть закономерности. Найти стиль жизни, при котором приступы будут не катастрофой, а особенностью. Не крахом, а поводом притормозить.

Глава 3. Панические атаки: от истощения к ясности

Что такое паническая атака?

Паническая атака — это приступообразное состояние. Оно случается резко, внезапно, буквально «бах» — и всё. Человеку было более-менее нормально, и вдруг — приступ. Именно приступообразность лежит в основе понятия «паническая атака». Отсюда и слово «атака».

При этом симптомы панической атаки могут быть какими угодно. Это не одна фиксированная картина — их масса, и у разных людей проявляется по-разному. Бывает нестерпимо тяжело: человек мечется, готов бежать куда угодно, лишь бы это состояние прекратилось. Бывает менее выражено — просто неприятно, но терпимо. Приступ подкатил, подержал, прошёл сам собой.

Главный объединяющий элемент — страх. Тотальный, неотвязный, нарастающий. Особенно если симптомы со стороны сердца: тахикардия, ощущение, что «сердце выпрыгнет», давление 140–160, тяжесть, спазм. Или со стороны дыхания: нехватка воздуха, спазм груди, ощущение, что не можешь «продохнуть». Но при этом объективного нарушения дыхания нет — есть субъективное восприятие.

Почему так страшно? Потому что человек не понимает, что происходит. И если это ощущение связано с сердцем, страх становится буквально животным: «я могу умереть прямо сейчас».

Иногда к этому добавляются симптомы со стороны ЖКТ (урчание, позывы в туалет) или мочеполовой системы (частое мочеиспускание после приступа). Но это не обязательно.

Бывает и так, что человек вообще не может описать, что с ним было. Только одно: «было ужасно плохо». Когда начинаешь расспрашивать: «что именно?» — глаза по пять копеек, и ничего внятного. Потому что в момент паники схлопывается всё пространство, и человек не фиксирует, что именно происходит. Он просто в ужасе.

Насколько это распространено?

По разным данным, от 2 до 5% людей сталкиваются с паническими атаками. Некоторые источники говорят даже о 40–45% — если считать эпизоды в течение жизни. Кто-то сталкивается один раз, кто-то несколько, кто-то регулярно. У моих знакомых такие эпизоды встречались. Уверен, вы тоже знаете таких людей.

Важно понимать: панические атаки — это не обязательно «психиатрия». Люди с этими состояниями часто обращаются не к психиатрам, а к терапевтам, кардиологам, неврологам. Потому что они убеждены: проблема с сердцем, с давлением, с чем угодно, только не «с головой».

Особенно часто такие пациенты вызывают скорую. Врачи уже узнают их в лицо. Бывает, что фельдшеры прямо говорят: «Мы больше к тебе не приедем. Иди к психиатру, разбирайся». Потому что скорая — это про инфаркты, инсульты, а не про приступы паники двадцать раз в месяц.

До психиатров такие люди доходят редко и поздно. Обычно через год-полтора. Всё это время они обследуются, ходят по кругу от одного специалиста к другому, сдают анализы, делают МРТ, УЗИ, кардиограммы. Собирают целые тома бумаг. Но нигде ничего не находят. Потому что «объективно» они здоровы.

Как я классифицирую панические атаки

Я выделяю три условных типа панических атак. Они различаются по причинам, симптоматике, протеканию и подходам к лечению:

— Атаки на фоне истощения и стресса

— Атаки при шизофрении и тревожных расстройствах

— Атаки при органических причинах (особенно шейный остеохондроз)

Теперь давайте подробно разберем каждый тип.

Паническая атака как предсмертный рывок: что происходит, когда тебя загоняют?

Начну с самого благодарного для работы типа — атак на фоне истощения и стресса. Они возникают, когда человек находится в условиях длительного напряжения — физического или эмоционального.

Яркий пример: парень 22 лет, монтажник окон. Несколько месяцев он работал по 16–18 часов в сутки, без выходных, жил прямо на объекте. Первые приступы начались за месяц до окончания работ. Тогда он ещё справлялся. Но когда работы закончились, и он наконец «вылез» из этой мясорубки, паника накрыла с новой силой. Всё классическое: обследования у кардиолога, беспокойство, непонимание, страх. В итоге — дневной стационар, три недели — и всё прошло. Без рецидивов.

Сценарий другой: тяжелый развод, делёж детей, конфликты, и всё это — в замкнутом пространстве, где вынуждены продолжать жить вместе. Или человек, которого на работе просто выжигли. Истощение может быть не только физическим, но и моральным. А результат один — атака.