Бесплатный фрагмент - Проведение общего анализа крови ручными и автоматическими методами

ВВЕДЕНИЕ

Общий анализ крови является одним из самых распространенных лабораторных исследований. Правильно выполненная гемограмма помогает разобраться во многих сложных диагностических ситуациях. В то же время, как и при других лабораторных методах, при гематологических исследованиях возможны ошибки. Для их исключения или, по крайней мере, сведения до минимума необходимо методически точно выполнять все приемы и методики при проведении исследования.

При проведении гематологических исследований, прежде всего, необходимо, чтобы еще на преаналитическом этапе строго соблюдались правила взятия биологического материала — взятия крови. Это является первым условием снижения числа ошибок и обеспечения достаточно высокого качества анализа.

В современных лабораториях широко задействованы гематологические анализаторы для определения общего анализа крови. Это современные приборы, которые подсчитывают количество клеток, оценивают ряд показателей, определяют количество гемоглобина. Но гематологический анализатор никогда не заменит микроскоп и глаз человека. Потому что анализатор не может оценить изменения в клетке. Что очень немаловажно для диагностики различных заболеваний.

Например. Анализатор не оценивает патологические включения в эритроцитах, что очень важно для диагностики анемии. Он не видит атипичные клетки. Например, типичные мононуклеары. Что тоже очень важно для диагностики инфекционного мононуклеоза. Он не видит, так называемые, молодые клетки, которые появляются при лейкозах.

Анализаторы могут давать ошибку в подсчёте тромбоцитов. Почему? Потому что очень часто они считают обломки эритроцитов или лейкоцитов, как фрагменты этих клеток, микросгустки, как большие тромбоциты. Следовательно мы получаем завышенные результаты тромбоцитов. Или, наоборот. Можно получить заниженные результаты тромбоцитов, если, например, идёт склеивание или прилипание тромбоцитов к лейкоцитам в силу некоторых причин.

Чтобы исключить эти ошибки в подсчёте тромбоцитов необходимо всегда проводить контроль и/или подсчёт тромбоцитов в мазке крови под микроскопом.

В лаборатории при определении общего анализа крови на гематологическом анализаторе в обязательном порядке должно проводиться исследование образца крови под микроскопом врачом клинической лабораторной диагностики.

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТАВА И СВОЙСТВ КРОВИ

1.1 Гемопоэз. Схема кроветворения

Кроветворение (гемопоэз) представляет собой серию клеточных дифференцировок, составляющих процесс образования зрелых клеток периферической крови (по Л. И. Воробьёву). Зрелые клетки крови различаются (дифференцированы) по структуре и функциям.

Созревание клеток крови, специализация является основным процессом в кроветворении. В этом процессе важна способность кровет-ворных клеток к делению, т.е. их высокая пролиферативная способность.

Благодаря способности к делению кроветворных клеток некоторое их количество ежесуточно разрушается в организме в норме.

Таким образом, система крови это постоянно обновляющаяся (регенерирующая) система клеток. Количество клеток крови у человека в норме находится на постоянном уровне.

Периоды кроветворения

Процесс кроветворения начинается в конце 2-й начале 3-й недели развития эмбриона человека. Сначала гемопоэз происходит в желточном мешке, затем в печени и перед рождением — в красном костном мозге. Костный мозг остаётся основным органом кроветворения на протяжении всей жизни человека. Такие органы как печень, селезёнка, лимфатические узлы, тоже являются местом образования всех форменных элементов крови в эмбриогенезе. Поэтому в этих органах, где имеются все условия для кроветворения возникают очаги внекостномозгового образования клеток крови при лейкозах, тяжёлых анемиях. Эти органы увеличиваются при этих заболеваниях, и их называют факультативными органами кроветворения.

После рождения кроветворение делится на миелопоэз (костно-мозговое кроветворение) и лимфопоэз. В костном мозге образуются эритроциты (эритропоэз), гранулоциты (гранулоцитопоэз), моноциты (моноцитопоэз), тромбоциты (тромбоцитопоэз) и частичные лимфоциты. В костном мозге образуются и функционируют клетки-предшественницы.

К моменту рождения человека селезёнка и лимфатические узлы (которые в период эмбрионального кроветворения являлись местом образования всех форменных элементов крови) становятся органами, в которых образуются только лимфоидные клетки. В органах лимфоидной системы (вилочковая железа, селезёнка, лимфатические узлы) образуются Т-лимфоциты, В-лимфоциты и NK-клетки (естественные киллеры).

Теория кроветворения: деление клеток на классы, их морфологическая характеристика

Особое место в учении о кроветворении занимает унитарная теория, созданная А. А. Максимовым. Признанной современной схемой кроветворения является схема, предложенная И. Л. Чертковым и А. И. Воробьевым.

Экспериментально подтверждено существование полипотентной клетки-родоначальницы для всех ростков кроветворения. Эта клетка называется стволовой.

Она оказалась способной:

— к самоподдержанию (т.е. поддержанию постоянного уровня себе подобных);

— к дифференцировке по всем рядам кроветворения (т.е. превращению клеток вплоть до зрелых, поступающих в периферическую кровь).

В схеме кроветворения различают 6 классов.

I класс — класс полипотентных клеток-предшественниц — сюда относится стволовая клетка.

II класс — частично дифференцированные полипотентные клетки. Сюда относятся клетки-предшественницы миелопоэза и лимфопоэза.

III класс — унипотентных клеток-предшественниц. Сюда относятся: тромбопоэтин чувствительная клетка, дающая начало тромбоцитарному ростку (мегакариоцитарному), эритропоэтин чувствительная клетка, дающая начало эритроцитарному ростку. Лейкопоэтин чувствительная клетка — эта клетка-предшественница развивается в направлении гранулоцитарного и моноцитарного рядов.

И это всё клетки, относящиеся к миелопоэзу. Клетка-предшественница лимфопоэза, относящаяся ко II классу, даёт начало В-лимфопоэтин чувствительным клеткам и Т — лимфопоэтин чувствительным клеткам III класса.

Клетки-предшественницы I, II, III классов морфологически нераспознаваемы, недифференцированные клетки.

IV класс — морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток — бластные клетки. Они являются родоначальницами дифференцированных клеток. Различают: мегакариобласты, эритробласты, миелобласты, монобласты и лимфобласты. Все бласты при обычных методах окраски похожи друг на друга, кроме мегакариобластов и эритробластов. Все они крупные клетки, круглые, ядерно-цитоплазматическое соотношение в пользу ядра. Следовательно, ядро занимает большую часть в клетке. Они интенсивно окрашены в базофильные тона и цитоплазма и ядро. В ядре имеются ядрышки (нуклеолы), имеется пере-нуклеарная зона.

V класс — созревающие клетки: промегакариоцит, мегакариоцит; пронормоцит, нормоцит базофильный, полихроматофильный, оксифильный, ретикулоцит; промиелоцит (нейтрофильный, эозинофильный, базофильный); миелоцит (нейтрофильный, эозинофильный, базофильный), метамиелоцит (юный), нейтрофильный, эозинофильный, базофильный, палочкоядерный (нейтрофил, эозинофил); промоноцит; пролимфоцит, проплазмоцит.

VI класс — зрелые клетки: тромбоциты (пластинки), эритроциты, сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, плазмоциты.

1.2 Состав и функции крови

Кровь рассматривают как главную внеклеточную внутрисосудистую жидкость. Она разносит продукты питания, поступающие во время переваривания и всасывания из органов пищеварения, забирает из лёгких кислород, отдаёт его тканям и уносит от них к лёгким углекислый газ.

Протекая через почки, кровь освобождается от всех ненужных отбросов, избавляя тем самым организм от шлаков. Она обеспечивает обмен продуктами жизнедеятельности между различными органами и системами организма, разносит особые активные вещества — гормоны, образующиеся в железах внутренней секреции, а также ферменты, участвующие в регуляции химических превращений в организме.

Однако может создаться впечатление о том, что кровь играет в основном транспортную роль переносчика веществ в организме. Отнюдь нет!

Кровь также поддерживает постоянство температуры тела и выполняет защитные функции, опосредуемые механизмами иммунитета.

Хотя кровь анатомически и не объединена в единый орган, она все же является целостной системой, своеобразным подвижным органом, имеющим строго определённую структуру. При наличии даже небольшой ранки кровь может вытечь по каплям, унося с собой жизнь. Возвращённая в организм по каплям, она вновь дарует её.

То, что жизнь и кровь друг от друга неотделимы, было известно уже первобытному человеку. Будучи охотником, он много раз наблюдал, как по мере потери крови угасала жизнь раненого им животного. Все это вызвало особый интерес к её научному исследованию. Традиционное описание крови начинается с сообщения известных истин о том, что кровь — жидкость красного цвета, слегка солоноватая на вкус, состоящая из жидкой и плотной частей. В этом можно убедиться, если налить небольшое количество крови в какой-нибудь маленький сосудик, например, пробирку, и дать постоять несколько часов. Образующийся при этом плотный сгусток представляет собой скопление кровяных клеток — форменных элементов, запутавшихся в густой сети беловатых нитей особого белка фибрина. Жидкая часть расположена над сгустком и называется сывороткой.

Если порцию крови сразу после получения поместить в пробирку с антикоагулянтом (веществом, препятствующим свёртыванию крови) и путём сильного вращения её в роторе центрифуги разделить на плотную и жидкую части, то тогда и массе форменных элементов нитей фибрина не будет. Этот белок в растворенном состоянии останется в жидкой части, именуемой плазмой, и будет располагаться над форменными элементами.

Кровь является жидкой тканью, составляющей внутренней среды организма, которой отводится большая роль в жизнедеятельности. Общее количество крови в организме человека колеблется в пределах 1/11—1/13 общей массы тела (около 7%) и составляет в абсолютных цифрах 4,5—5 литров. Кровь здорового человека состоит на 55% из жидкой части (плазмы) и на 45% представлена различными форменными элементами (гематокритное число).

Удельный вес от 1050 до 1060, Рh — слабощелочная (Рh — 7,4) близкая к нейтральной. Жидкая часть крови — плазма (содержит фибриноген, сыворотка без него) содержит белки, углеводы, липиды, гормоны, витамины, ферменты, электролиты (минеральные вещества), растворённые газы, промежуточные продукты обмена веществ.

Клеточные элементы представляют: эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца), тромбоциты (кровяные пластинки, самые маленькие элементы крови).

Функции:

— дыхательная — перенос О2 (кислорода) к тканям и органам из лёгких и вынос из них для выведения из организма СО2 (углекислого газа;

— транспортная (питательная) — доставка к отдельным частям тела и органам питательных веществ;

— выделительная (экскреторная) — удаление из организма конечных продуктов продукта распада: креатинин, мочевина, аммиак и т.д.;

— поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза), даже самое незначительное колебание кислотно-щелочного равновесия (нарушение баланса между содержанием кислоты и щёлочи в крови в ту или иную сторону) оказывает влияние на активность ферментов, изменяется скорость биохимических процессов; изменение кислотности крови (содержание кислоты и щелочных веществ) при Рh выше 7,8 или ниже 6,8 уже несовместимо с жизнью;

— защитная — иммунологические реакции (выработка антител), участие в фагоцитозе;

— способность свёртываться (образовывать сгусток) при повреждении сосуда.

Выполнение кровью своих функций обеспечивается благодаря ее циркуляции в сосудистой системе, для чего необходимо ее нахождение в жидком состоянии. Повреждение сосудов вызывает кровотечение и кровопотерю. Потеря более 30% ее объема приводит, как правило, к летальному исходу. Избыточной кровопотере препятствует способность крови при повреждении сосудов свертываться с образованием тромбов, которые, закрывая просвет сосудов, прекращают кровотечение.

Кровь здорового человека характеризуется относительно постоянным количеством форменных элементов. Цифровая запись их количества в пересчете на 1 литр крови называется гемограммой.

Общая характеристика параметров общего анализа крови

Общий (клинический) анализ крови — это распространенный метод исследования клеток крови и один из самых доступных в клинической практике. Когда вы приходите к врачу с жалобами на плохое состояние здоровья, то он обязательно назначит анализ крови. Используя его, быстро проводят общую оценку состояния здоровья пациента. По изменениям в анализе врачи делают выводы о направлении развития болезни и решают, какую тактику обследования выбрать.

При помощи анализа крови и обнаружении в нем изменений предполагают, что в организме имеется какая-либо патология. Иногда по анализу можно найти патологию на ранней стадии, когда основных симптомов еще нет.

При наличии клинических проявлений болезни исследование помогает выяснить природу, а также интенсивность воспаления. Анализ используют для выявления воспалительных патологий, аллергий, болезней крови. Повторное исследование дает возможность врачу оценить эффективность терапии.

Любое заболевание, будь то воспалительного, онкологического, аутоиммунного или метаболического характера, отражается на качественном и количественном составе крови. И поэтому диагностика болезней начинается именно с назначения общего анализа крови.

Гемоглобин (Нb) — дыхательный пигмент эритроцитов, определяющий их основную функцию — перенос молекулярного кислорода в ткани. Его определение имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, так как патологические состояния, сопровождающиеся уменьшением содержания Нb (совместно с количеством эритроцитов) в единице объема крови, ведут к кислородному голоданию тканей. Нормы гемоглобина приведены в Приложении 1.

Определение Hb, наряду с подсчетом количества эритроцитов, является основным лабораторным показателем для диагностики анемического синдрома. Понижение концентрации Hb в крови — гемоглобинопения — основной симптом анемии.

Увеличение содержания Hb — гиперхронемия — явление более редкое, отмечается при абсолютных эритроцитозах и истинной полицитемии и всегда связано с увеличением количества эритроцитов.

В ряде случаев диагностическое значение имеет определение качественного состава Нb, наибольшее значение имеют: оксигемоглобин, карбаминогемоглобин, карбоксигемоглобин, метгемоглобин, сульфге-моглобин, гликолизированный Нb.

В крови Нb существует в 4 основных формах: оксигемоглобин, дезоксигемоглобин, карбоксигемоглобин, метгемоглобин.

Присоединение кислорода к гемоглобину (к железу его небелковой части — гему) приводит к образованию оксигемоглобина. Отдав кислород в тканях, он превращается опять в восстановленную форму (дезоксигемоглобин).

Карбаминогемоглобин (карбгемоглобин) образуется при присое-динении к глобину (белковой части Нb) углекислого газа, таким образом происходит удаление углекислого газа из тканей.

Метгемоглобин образуется при окислении железа гема, эта форма Нb не способна транспортировать кислород. За сутки в норме появляется около 2,5% метгемоглобина, который в нормальных условиях опять восстанав- ливается.

При повышении уровня метгемоглобина в крови более 10—15% появляется синюшная окраска кожи и слизистых.

Сульфгемоглобин в норме в крови не содержится, появляется при соединении Нb с различными сульфопроизводными, которые могут содержаться в воздухе, пище, воде (нитриты, сульфаниламиды, соединения серы и т.д.). Поэтому определение сульфгемоглобина является одним из показателей экологического состояния.

Гликолизированный Нb образуется в результате соединения Нb с углеводородами (в основном — с глюкозой). Повышение его уровня отмечается при сахарном диабете. Определение этого показателя в настоящее время проводится как с диагностической целью, так и при проведении контроля за эффективностью лечения пациентов с сахарным диабетом.

Эритроциты — форменные элементы периферической крови, красные кровяные клетки, содержащие гемоглобин. Эритроциты — высокоспециализированные клетки крови, основная функция которых — участие в газообмене, благодаря способности эритроцитов связывать кислород и углекислый газ и нормально циркулировать в кровотоке. Связывание кислорода обеспечивается за счет высокого содержания в эритроцитах гемоглобина. Эритроциты участвуют в гемостазе, поддержании кислотно-основного равновесия, иммунных реакциях. Продолжительность их жизни — 90—120 суток.

Эритроциты представляют собой самую многочисленную популяцию клеток крови.

По показателям гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови анемии делят на степени тяжести:

1. Анемия легкой степени тяжести: гемоглобин не ниже 100 г/л, эритроциты не ниже 3,0×1012/л.

2. Анемия средней степени тяжести: гемоглобин в пределах 66—100 г/л, эритроциты не менее 2,0×1012/л.

3. Анемия тяжелой степени: гемоглобин менее 66 г/л, эритроциты менее 2,0×1012/л.

Уменьшение количества эритроцитов (эритропения) — основной лабораторный признак анемии. Нормы показателей общего анализа взрослых приведены в Приложении 3, а нормы детей в Приложении 2.

Морфологические изменения эритроцитов

Морфологическое исследование красных кровяных телец является

ценным дополнением к определению их общего числа и к исследованию гемоглобина. Оно дает возможность открыть ряд важных в диагностическом и прогностическом отношении патологических изменений в эритроцитах. Часто не представляется возможным поставить диагноз какого-нибудь заболевания крови, а особенно провести дифференциальную диагностику анемий, не зная морфологии красных кровяных телец. Поэтому картина крови не может считаться полноценной, если в ней нет подробного описания морфологии эритроцитов.

Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше всего исследовать на препарате, окрашенном по Романовскому — Гимза.

Анизоцитоз — состояние, при котором одновременно обнаруживаются эритроциты различной величины. Диаметр эритроцитов крови здорового человека равен 6–8 мкм. При анемиях различного характера величина эритроцитов меняется. Микроциты — эритроциты с диаметром меньше 6 мкм — характерны для железодефицитных анемий, макроциты — эритроциты диаметром больше 9 мкм — наблюдаются при заболеваниях печени (особенно вызванных алкоголем) и после спленэктомии. Мегалоциты — крупные (около 12 мкм), овальные гиперхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалобластов — появляются в крови при недостатке в организме витамина В12 и фолиевой кислот.

При патологических условиях созревания эритроцитов наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы — пойкилоцитоз: появляются эритроциты вытянутой, овальной, грушевидной, серповидной, шаровидной формы и т. д.

При недостаточной эритропоэтической функции костного мозга из него поступают в кровь незрелые «ядерные» элементы красной крови — нормобласты и эритробласты.

В условиях патологического созревания в эритроцитах могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли» — круглых хроматиновых

образований диаметром 1–2 мкм, окрашивающихся в вишнево-красный цвет и «колец Кебота» — остатков оболочки ядра красного цвета, имеющих вид колец, восьмерки и т. д. Встречаются в основном при В12-дефицитной анемии.

Базофильная зернистость эритроцитов представлена в виде синих зернышек. Такие эритроциты встречаются при интоксикациях свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, В12- и фолиево-дефицитной анемии, алкогольной интоксикации и в результате цитотоксического действия лекарственных препаратов.

Цветовой показатель

Критерием насыщения эритроцитов гемоглобином является цветовой показатель (ЦП, синоним цветной показатель) — индекс, отражающий отношение уровня Hв к количеству эритроцитов в 1 мкл крови, выраженное во внесистемных единицах.

Гематокрит (показатель гематокрита, Ht) — относительная величина, характеризующая соотношение объемов форменных элементов крови (эритроцитов) и плазмы, отражает долю объема крови, занимаемую эритроцитами выражается в %.

Ht отражает лишь объем эритроцитов в крови, а не их общую массу в организме. Так, у пациентов с шоком за счет гемоконцентрации Ht может быть нормальным или даже высоким, хотя общая масса эритроцитов значительно снижена в связи с потерей крови. Ht не может быть надежным параметром при оценке степени выраженности анемии сразу после кровопотери или гемотрансфузии.