Бесплатный фрагмент - Фармакология для фельдшера: справочник-навигатор

Фармакология для фельдшера: справочник-навигатор

От рецепта до эффекта

В рецепте — точность,

В ампуле — жизнь,

В твоей голове — алгоритм.

Е. ШИ

Введение

Кому и зачем эта книга?

Уважаемый коллега!

Ты держишь в руках не учебник фармакологии. Учебников уже написано много, и в каждом из них — сотни страниц о химической структуре, молекулярных мишенях и тонкостях метаболизма. Это важно для провизора или клинического фармаколога. Но ты работаешь на передовой.

Ты — фельдшер ФАПа, где ты один на всю деревню, и тебе приходится быть и терапевтом, и педиатром, и акушером, и фармацевтом в одном лице. Здесь нет рентгена, нет лаборатории, нет старшего коллеги за стенкой. Есть только ты, твоя голова и аптечка.

Ты — фельдшер скорой помощи, где счёт идёт на минуты. У тебя нет времени листать справочник — тебе нужны мгновенные решения при анафилаксии, отёке лёгких, гипертоническом кризе. Каждая ошибка в дозировке — это жизнь.

Ты — участковый терапевт поликлиники, где с утра до вечера — очередь. К тебе приходят с десятком жалоб, тремя хроническими болезнями и пачкой рецептов, выписанных пять лет назад. Ты корректируешь дозы, отменяешь ненужные препараты, переводишь пациентов с дорогих лекарств на доступные.

Ты — фельдшер здравпункта на заводе или школьный фельдшер, где нет тяжёлых пациентов, но есть токсикомания, передозировки лекарствами у подростков и вызовы на «укололся неизвестно чем».

У вас у всех одна проблема: нет времени. У вас нет возможности читать длинные тексты. Вам нужны быстрые, точные решения и железобетонные аргументы — для себя, для пациента, для начальника.

Эта книга — справочник-навигатор. Её задача — не научить тебя фармакологии с нуля, а дать мнемонические опоры, которые не дадут растеряться в любой ситуации. Она написана для всех, кто работает с лекарствами на первичном звене, но с учётом ваших разных задач.

Для каждого — своё.

Фельдшеру скорой. Твоя книга начинается с Главы 5. Здесь алгоритмы: анафилаксия, отёк лёгких, передозировка парацетамола. Открыл — сделал. Не задумывайся. Счёт идёт на минуты. Остальные главы — для «тихих» ночей, когда есть время закрепить теорию.

Фельдшеру ФАПа. Ты универсальный солдат. Тебе нужны все главы. Ты выписываешь рецепты (Глава 1), ты назначаешь формы (Глава 1), ты лечишь хронических больных (Глава 2), ты проводишь экономический расчёт для бабушки-пенсионерки (Глава 6). И да, у тебя тоже бывают экстренные ситуации (Глава 5). Эта книга — твой настольный справочник на каждый день.

Участковому терапевту поликлиники. Твоя задача — не только лечить, но и контролировать приверженность терапии. Ты снимаешь синдром отмены (Глава 5), ты объясняешь бабушке, почему нельзя смешивать варфарин и аспирин (Глава 2), ты решаешь дилемму «оригинал или дженерик» (Глава 6). Ты работаешь с людьми, а не с историями.

Фельдшеру здравпункта. Твоя ситуация — это подростки, передозировки, случайные отравления и «меня укусила пчела, у меня аллергия». Главы 2, 4 и 5 — твой конёк.

Как построена книга.

Глава 1. Рецептура и лекарственные формы. Как выписать, чтобы аптека отдала. Какая форма лучше в каждой ситуации.

Глава 2. Фармакокинетика и фармакодинамика. Как таблетка движется по организму и что она там делает. Четыре этапа «ВРМВ» и три исхода «Ключи и ломы».

Глава 3. Фармакология: система «Три кита». Шпаргалка-сборка для быстрого повторения всего материала.

Глава 4. Тренировочные задания: от рецепта до эффекта. Практика, без которой навык не рождается.

Глава 5. Клиническая фармакология: боевые алгоритмы. Анафилаксия, кровотечение на варфарине, передозировка парацетамола, синдром отмены, коррекция при почечной недостаточности. Для скорой и ФАПа — это главная глава.

Глава 6. Фармакоэкономика. Как выбирать дженерики и считать стоимость терапии. Для поликлиники и ФАПа — ежедневный инструмент.

Приложение. Словарь латинских сокращений и терминов.

Итоговый тест. Проверь себя.

Как читать эту книгу.

Не читай подряд, как роман. Она для того, чтобы сверяться.

· Увидел незнакомый термин — загляни в словарь.

· Забыл, что такое D.t.d., — открой Главу 1.

· Пациент с анафилаксией — сразу в Главу 5.

· Бабушка спрашивает: «Что дешевле?» — Глава 6.

Особое обращение.

В этой книге нет разделения на «врачебное» и «фельдшерское». У вас на всех — одна задача: помочь пациенту, не навредив. Разница только в условиях.

· В скорой — ты боец, и тебе нужны алгоритмы.

· В ФАПе — ты универсал, и тебе нужны все инструменты.

· В поликлинике — ты стратег, и тебе нужна экономическая грамотность.

· В здравпункте — ты страж, и тебе нужна токсикологическая настороженность.

Эта книга — для всех вас. Доверяй ей, но проверяй. И помни: мы учимся не для того, чтобы сдать экзамен, а для того, чтобы не навредить.

С уважением, автор.

Глава 1. Рецептура и лекарственные формы: Мнемонический минимум

Преамбула. Рецептура и лекарственные формы — это первый барьер. Ошибка здесь делает назначение недействительным или опасным ещё до того, как препарат попал в организм. В этой главе нет воды. Есть 10 жестких опор, которые делятся на два блока: «Как записать» (рецептура) и «В чём отдать» (формы). Каждая опора — это алгоритм, а не стих.

БЛОК 1. РЕЦЕПТУРА (КАК ЗАПИСАТЬ)

Опора №1. Структура рецепта: мнемоника «Шапка — тело — хвост»

Рецепт строится строго сверху вниз. Пропустил этаж — рецепт недействителен.

Шапка — это юридический паспорт: штамп ЛПУ, дата, ФИО пациента и врача.

Тело (Recipe) — это ответ на вопрос «Что дать?». Начинается с Rp.: (Возьми), затем лекарственная форма, название и доза — всё в родительном падеже.

Выдача (D.t.d.) — это ответ на вопрос «Сколько дать?». Например: D.t.d. N. 10 in tab. («Выдай такие дозы числом 10 в таблетках»).

Хвост (Signa) — это ответ на вопрос «Как принимать?». Пишется строго на русском языке, понятном пациенту. Латынь в сигнатуре — грубая ошибка.

Опора №2. Латинские сокращения: мнемоника «Три буквы для пути»

Не путай способы введения. Запомни три предлога через ассоциации.

per os — это рот. Ассоциация: оратор говорит ртом.

per rectum — это прямая кишка. Ассоциация: ректор — «прямой» начальник.

per vaginam — это влагалище.

Две главные команды в рецепте. D.t.d. (Da tales doses) — «Выдай такие дозы». Запомни как «Дай Таблеток Достаточно». S. (Signa) — «Обозначь». Это инструкция для пациента. Пишется только по-русски.

Опора №3. Порядок ингредиентов: мнемоника «Главный первый»

В сложных рецептах — микстурах, порошках — порядок строгий.

Первым всегда идёт действующее вещество (Basis). Вторыми — вспомогательные (Adjuvans, что в переводе — «помощник»).

Запомни правило: «Главный идёт первым, остальные — за ним, как санитары за врачом».

Опора №4. Дозировки: мнемоника «Три нуля — цена ошибки»

Пересчёт граммов в миллиграммы и микрограммы — зона повышенной опасности.

В одном грамме — 1000 миллиграммов. В одном миллиграмме — 1000 микрограммов.

Каждый шаг вниз по единице добавляет три нуля. Ловушка: 0,001 г — это 1 мг. 0,01 г — это уже 10 мг, передозировка в десять раз. Запомни: «Лишний ноль — лишняя смерть».

Опора №5. Проценты растворов: мнемоника «Отбрось и умножь»

Для инъекционных растворов — адреналина, лидокаина, атропина — нужно мгновенно переводить проценты в миллиграммы на миллилитр.

Один процент раствора — это 10 мг вещества в 1 мл.

Считаешь так: отбрасываешь значок процента и умножаешь на 10. Например, 5% раствор — это 5 × 10 = 50 мг/мл. А 0,1% раствор — это 0,1 × 10 = 1 мг/мл.

Опора №6. Частота приёма: мнемоника «Три — норма»

Три раза в день — золотой стандарт для большинства препаратов.

Исключения, отличные от трёх: один раз — утром (диуретики, гормоны); два раза — утром и вечером (антибиотики с длительным периодом полувыведения); четыре раза — интенсивная терапия.

Запомни фразу-якорь: «Трижды — норма, реже — особенность, чаще — интенсив».

Опора №7. Детские дозы: мнемоника «Правило восьми» (грубый ориентир)

Если нет таблицы, используй экстренную опору для ребёнка старше года.

Формула: взрослая доза делится на 8, затем умножается на возраст ребёнка в годах.

Фраза-якорь: «Взрослое делим на восемь, умножаем на года». Это не замена справочнику, а страховка в критической ситуации.

Опора №8. Смешивание в шприце: мнемоника «Не смешивай АБВ»

Три категории препаратов, которые никогда не вводят в одном шприце и без промывания.

А — адреналин и натрия гидрокарбонат: они инактивируются.

Б — бензилпенициллин и гентамицин: выпадают в осадок.

В — витамин B1 и витамин B6: разрушаются в смеси.

Фраза-якорь: «АБВ — не смешивай, когда спешишь».

Опора №9. Сроки годности рецепта: мнемоника «10 — 2 — 1»

Сроки действия различаются.

Десять дней — для острых состояний (наркотики, некоторые антибиотики).

Два месяца — для хронических заболеваний (большинство лекарств).

Один год — для длительной терапии (контрацептивы, препараты от туберкулёза, онкологии).

Фраза-якорь: «Десять дней — острый, два месяца — обычный, год — хронический».

БЛОК 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ (В ЧЁМ ОТДАТЬ)

Опора №10. Классификация: мнемоника «Твёрдое — мягкое — жидкое» (ТВЖ)

Все формы делятся по физическому состоянию. Это базовый фильтр.

Твёрдое — это таблетки, капсулы, порошки, драже. Их глотают, жуют или рассасывают. Главная ловушка: препараты с пометкой Retard, SR или ER нельзя ломать и давить. Нарушишь оболочку — получишь мгновенную передозировку вместо пролонгированного действия.

Мягкое — это мази, кремы, гели, пасты, суппозитории. Их наносят на кожу или вводят в полости. Главное различие: мазь на жирной основе впитывается долго и используется для сухой кожи. Крем на водной основе впитывается быстро и подходит для мокнущей кожи. Запомни: «Мокнет — крем, сохнет — мазь».

Жидкое — это растворы, суспензии, капли, аэрозоли. Их вводят (уколы, капельницы) или пьют. Золотое правило: суспензию и эмульсию всегда взбалтывай! Иначе на дне останется осадок с ударной дозой.

Опора №11. Капсулы: мнемоника «Твёрдая — для порошка, мягкая — для масла»

Твёрдую желатиновую капсулу можно открыть и высыпать порошок, если пациент не глотает.

Мягкую капсулу открывать нельзя. Внутри жидкое масло, которое может вызвать ожог слизистой.

Фраза-якорь: «Твёрдую откроешь — порошок высыплешь, мягкую откроешь — масло разольёшь».

Опора №12. Суппозитории (свечи): мнемоника «Три точки»

Ректальные свечи — в прямую кишку. Используются для жаропонижающего и слабительного. Не ставят при диарее и воспалении прямой кишки — не удержатся.

Вагинальные свечи — во влагалище. Только местное действие: молочница, гормоны.

Уретральные свечи — в уретру. Редкая форма, по строгим показаниям.

Фраза-якорь: «Если жар или боль — в попу, если молочница — внутрь».

Опора №13. Глазные, ушные, назальные капли: мнемоника «Глаз — стерильно, нос — терпит, ухо — тепло»

Глазные капли — строго стерильны. Открытый флакон живёт не более 28 дней.

Назальные капли не требуют строгой стерильности.

Ушные капли перед закапыванием подогревают в руке до температуры тела. Холодные вызовут головокружение.

Фраза-якорь: «Глаза стерильны — не тронь пипеткой, нос терпит — капай смелей, уши не любят холод — грей в руке».

Опора №14. Аэрозоль против спрея: мнемоника «Нажал — вдохнул»

Аэрозоль (баллончик с газом) требует нажатия на вдохе. Частицы мелкие, летят глубоко в лёгкие.

Спрей (механический насос) — нажал, потом вдохнул. Частицы крупные, для носа и горла.

Ловушка: после аэрозоля с кортикостероидом нужно прополоскать рот, иначе разовьётся кандидоз (молочница). Запомни по букве «К»: кортикостероид — кандидоз.

Опора №15. Инфузионные растворы (капельницы): мнемоника «Прозрачный — вода, мутный — объём»

Кристаллоиды — прозрачные растворы (физраствор, глюкоза). Быстро уходят в ткани. Используются для восполнения воды — регидратации.

Коллоиды — мутные растворы (белки, декстраны). Долго держатся в сосудах. Дают объём, но противопоказаны при отёке лёгких и сердечной недостаточности.

Фраза-якорь: «Прозрачный — для обезвоживания, мутный — для объёма, но с сердцем осторожно».

Глава 2. Фармакокинетика и фармакодинамика: Мнемонический минимум

Преамбула. Фармакокинетика (ФК) — это то, что организм делает с лекарством. Фармакодинамика (ФД) — это то, что лекарство делает с организмом. Фельдшеру не нужно знать биохимию цитохромов. Нужно понимать: как препарат попадёт внутрь, куда распределится, как разрушится, как выйдет и какой эффект даст. В этой главе 10 жестких опор для этого.

БЛОК 1. ФАРМАКОКИНЕТИКА — ПУТЬ ЛЕКАРСТВА

Опора №1. Четыре этапа: мнемоника «ВРМВ»

Все процессы фармакокинетики укладываются в четыре шага. Запомни аббревиатуру ВРМВ.

Первая буква — Всасывание. Это то, как препарат попадает в кровь.

Вторая — Распределение. Это то, куда препарат разносится по организму.

Третья — Метаболизм. Это то, как препарат разрушается в печени.

Четвёртая — Выведение. Это то, как препарат покидает организм.

Фраза-якорь: «ВРМВ — путь лекарства от входа до выхода».

Опора №2. Всасывание: мнемоника «Скорость — от пути»

Скорость наступления эффекта жестко привязана к месту введения. Запомни этот ряд от быстрого к медленному.

Внутривенно — мгновенно. Ингаляционно — секунды. Сублингвально, под язык — минуты. Внутримышечно — 10–30 минут. Подкожно — 20–40 минут. Внутрь, per os — 30–90 минут. Ректально — 15–60 минут.

Фраза-якорь: «Вена, нос, под язык, в мышцу, под кожу, в рот, в попу».

Главная ловушка: при приёме внутрь таблетка сначала идёт в печень, которая съедает часть дозы. Это эффект первого прохождения.

Опора №3. Распределение: мнемоника «Вода, жир, белок»

Лекарство в крови распределяется по трём средам. Запомни их как три полки.

Вода — это внеклеточная жидкость. Там плавают водорастворимые препараты, например аминогликозиды. Они не проникают в клетки.

Жир — это жировая ткань. Туда уходят жирорастворимые препараты — бензодиазепины, лидокаин. Они накапливаются в жире и выходят долго.

Белок — это альбумин крови. Он работает как депо. Лекарство, прилипшее к белку, не работает. Работает только свободная фракция.

Фраза-якорь: «Вода — снаружи, жир — внутри, белок — резерв».

Опора №4. Метаболизм: мнемоника «Печень — завод по переработке»

Главный орган разрушения лекарств — печень. Запомни три факта.

Первый: печень превращает жирорастворимые вещества в водорастворимые, чтобы почки могли их вывести.

Второй: работу печёночного фермента цитохрома P450 могут ускорять (индукторы) или замедлять (ингибиторы).

Третий, ловушка: грейпфрутовый сок — мощный ингибитор. Выпил сок — печень встала, препарат не разрушился — получил передозировку.

Фраза-якорь: «Печень делает лекарство водорастворимым, чтобы почки могли его выгнать».

Опора №5. Пролекарства: мнемоника «Тихий старт»

Некоторые препараты дают не в активной форме, а в виде пролекарства. Они начинают работать только после того, как печень превратит их в активное вещество.

Пример: эналаприл превращается в эналаприлат. Только тогда он начинает работать.

Фраза-якорь: «Пролекарство — тихий старт, быстрый эффект не жди». Действие нарастает медленно, это норма.

Опора №6. Выведение: мнемоника «Почки — главный выход»

Основной путь выведения — через почки, с мочой.

Второй путь — через печень, с желчью в кишечник.

Ловушка для фельдшера: если у пациента почечная недостаточность и высокий креатинин, препарат выводится медленнее. Правило: «Креатинин растёт — дозу падает, интервал растёт».

Особый случай — энтерогепатическая циркуляция. Если препарат выводится с желчью, а потом снова всасывается в кишечнике, он ходит по кругу и действует дольше. Так работает, например, диазепам.

Опора №7. Период полувыведения: мнемоника «Половина от половины»

Период полувыведения, который обозначается T½, — это время, за которое концентрация лекарства в крови уменьшается вдвое.

Правило пяти: чтобы препарат вышел из организма полностью, нужно переждать пять периодов полувыведения. Пример: если T½ равен 8 часам, полная элиминация наступит через 40 часов.

Фраза-якорь: «Пять полувыведений — лекарство почти ушло».

Ловушка: при почечной или печёночной недостаточности T½ удлиняется. Если не уменьшить дозу или не увеличить интервал, наступит кумуляция — накопление препарата с токсическим эффектом.

Опора №8. Эффект первого прохождения: мнемоника «Рот — печень — кровь, половина потеряна»

Это частный случай метаболизма. Когда ты глотаешь таблетку, она из кишечника по воротной вене идёт не сразу в кровь, а прямо в печень. Печень отрезает часть дозы ещё до того, как лекарство попало в системный кровоток.

Вывод: поэтому некоторые препараты, например нитроглицерин, кладут под язык, чтобы миновать печень и подействовать мгновенно.

Термин: пресистемная элиминация.

Опора №9. Связь с белками: мнемоника «Свободный — значит работает»

В крови есть белок-носитель — альбумин. Лекарство к нему прилипает — это связанная фракция, депо, которое не действует. Отлипло — это свободная фракция. Только она проникает к рецептору и даёт эффект.

Фраза-якорь: «Только свободная фракция лекарства оказывает эффект».

Ловушка: если у пациента гипоальбуминемия — мало белка при голодании, циррозе, ожогах, — свободной фракции становится больше. Обычная доза может оказаться токсичной, как при передозировке. Варфарин, диазепам, фенитоин при низком альбумине требуют уменьшения дозы.

БЛОК 2. ФАРМАКОДИНАМИКА — ЧТО ДЕЛАЕТ ЛЕКАРСТВО

Опора №10. Рецепторы: мнемоника «Ключи и ломы»

Все эффекты лекарства — это взаимодействие с рецепторами. Рецептор — это замок. Молекула препарата — это ключ.

Агонист — это ключ, который открывает замок. Эффект есть, рецептор стимулируется.

Антагонист — это ключ, который застрял в замке. Эффекта нет, но он мешает другим ключам. Рецептор блокируется.

Парциальный агонист — это ключ, который открывает замок наполовину. Эффект слабый, но место занято.

Фраза-якорь: «Агонист — активирует, антагонист — аннулирует, парциальный — наполовину».

Ловушка: если дать агонист и антагонист вместе, эффект зависит от того, кто первым сел на рецептор и в какой дозе. Антагонисты — это противоядия. Налоксон при передозировке морфином работает именно так.

Опора №11. Кривая «доза — эффект»: мнемоника «Порог — плато — передоз»

У любой зависимости эффекта от дозы есть три ключевые точки.